脓毒症脓毒性休克分析.ppt

 脓毒症与脓毒症休克 病例摘要 患者，男，55 岁。因反复上腹痛2 年，加重4 h，急诊入院。 查体：体温35.5°C，脉搏100 次/min，血压135/75 mmHg，右上腹压痛。 血常规：白细胞10.2×109/L，中性粒细胞0.871。B 超显示：肝外胆管中上段扩张。 入院诊断：梗阻性胆管炎、胆总管结石、慢性胆囊炎。入院后给予头胞哌酮舒巴坦钠3 g，甲硝唑0.5 g 静滴，1 次/12 h。 病例摘要 入院次日晨体温上升至39℃，血压80/50mmHg，巩膜黄染，右上腹压痛明显，莫菲氏征阳性。 查血总胆红素96.7 μmol/L，直接胆红素80.6 μmol/L，谷丙转氨酶299 U/L，谷草转氨酶349 U/L。 考虑为重症急性胆管炎并脓毒性性休克，立即在全麻下行胆囊切除，胆总管切开取石手术，并积极抗休克治疗。 病例摘要 胆汁培养为嗜水气单胞杆菌。 术后患者苏醒延迟，尝试拔除气管插管后发现患者血氧饱和度急剧下降，血气分析显示：pH 6.9，PCO2 98 mmHg，PO2 68 mmHg，BE -12mmol/L，又重新插入气管插管并立即予以呼吸机辅助呼吸。 2 h 后血气分析显示：pH 7.15，PCO2 5mmHg，PO2 82mmHg，BE -10.8 mmol/L。 4 h 后血气分析显示：pH 7.42，PCO31mmHg，PO2 87 mmHg，BE -3.6 mmol/L。 病例摘要 术后一段时间患者血压仍不稳定，抢救过程中还出现肺水肿、少尿等心衰症状，予以补液、纠正酸碱失衡、升压、强心、利尿，抗感染、营养支持等治疗后症状逐步缓解。 术后7 h 患者出现躁动，先后静脉注射咪达唑仑10 mg、吗啡10 mg 后安静入睡，血压逐步稳定，心力衰竭得到控制，15 h 后患者清醒。 呼吸机在17 h 尝试脱机，保留气管插管内给氧，19 h 后拔管。 脓毒症概述 脓毒症(spesis)是感染病原体与宿主免疫系统、炎症反应、凝血反应之间相互作用，造成机体器官功能损害的复杂临床综合征，存在感染和全身炎症反应的表现。 美国每年约有75.1万例严重脓毒症(severe sepsis)患者，全球估计每年1800万例，其发生率为3/1000，每年以1.5%的速度增加，预计到2020年美国将发生100万例。 脓毒症相关概念 严重感染：是创伤、烧伤、休克等临床急危重患者的并发症之一，进一步发展可导致脓毒性休克(septic shock)和多器官功能障碍综合征(MODS)。 严重脓毒症:感染伴有器官血流灌注不足或功能障碍 器官灌注不足：血乳酸水平增加、少尿、 外周循环障碍、意识状态急性改变。 脓毒症概述 脓毒症患者总体医院病死率28.6%，而严重脓毒症和脓毒症休克患者病死率分别为25%-30%和40%-70% ,欧洲和美国每年死亡分别达13.5万和21.5万例。 全球每天死亡1400人，高于急性心肌梗死和肺癌或乳腺癌死亡人数。患者治疗耗资巨大，占ICU消费的40%。 脓毒症相关概念 脓毒症休克 尽管适当的液体复苏仍然存在脓毒症诱发的低血压。 脓毒症诱发的低血压，指收缩压90mmHg或平均动脉压70mmHg，或在没有其他低血压诱因时收缩压下降40mmHg或低于正常年龄组收缩压2标准差。 临床表现 （一）身性炎症的反应表现 寒战，高热，或低热，起病急发展快； 神智淡漠或烦躁，昏迷； 心率快，脉搏细数，呼吸急促或困难； 肝脾大； 临床表现 （二）休克表现 G+菌脓毒症发生休克晚，四肢较温暖。 G-菌脓毒症休克早，持续时间长，四肢厥冷。 皮肤色泽苍白，发绀或花斑发绀。皮肤温度湿冷或冷汗， 血压下降，收缩压 90 mmHg或平均动脉压 70 mm Hg或收缩压下降 40 mmHg，脉压mm Hg30 mm Hg， 脉搏细速。 尿量减少 25mL /h。 腹胀(肠鸣音消失) 脓毒症诊断 2001年华盛顿会议ACCP/SCCM 脓毒症（sepsis） ? 严重脓毒症 （severe sepsis） ? 脓毒症性休克（septic shock） 诊断标准 根据2001年脓毒症国际共识会议（华盛顿） （一）感染 已证实或疑似的感染,同时包括下列某些征象： 1.发热(中心体温 38.3 ℃)；低体温(中心体温 36.0 ℃)； 2.心率 90次/分或超过同年龄正常心率的2倍标准差。 3.呼吸急促( 30次/min)。 4.出现精神状态改变。 5.明显水肿或液体正平衡 20 mL /kg,持续24 h以上。 6.高血糖(无糖尿病史患者,血糖大于110 mg/dL或7.7 mmol/L)。 诊断标准 （二） 炎症反应 1.白细胞增多(WBC 12 ×109 /L)，白 细胞减少(WBC 4