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入住申請表 填寫本申請表前，請先詳閱有關申請入住手續及評估程序。 申請服務類別：（請選其中一項） [　] 中度照顧 一般來說，住客有能力保持個人衛生，但在處理家居工作方面需要 幫助及指導。 [　] 高度照顧 一般來說，住客的健康情況較弱，或有機能上的障礙，以致在穿衣、飲食、個人衛生方面經常 需要幫助，但無需經常性的護理照顧。 【申請人資料】 申請人姓名 中文 _________ 英文 __________ 性別 ： 出生日期： ___________________________ 身份証號碼 ： ___________ ____ 住址：_____________________________________________________________________________ 聯絡電話： 日間 _______________ 夜間 _____________ 手提 ___________________ 教育程度：____________________________ 過往工作：___________________ 家庭狀況：單身巳婚 子女數目：拐杖四腳义手义助行架輪椅病歷： 曾否因病入院 曾否做過外科手術 是否需要接受跟進治療：如需要，請註明並填寫病因、提供覆診的醫院/診所和病人檔號 ：______ _____________________________________________________________________________ 視力：：人姓名 中文 _________ 英文 __________ 性別 ： _________ 與申請人關係： ________ 身份証號碼 ： ________________ ______ 住址： _____________________________________________________________________ 聯絡電話： 日間 ______________ 夜間 ______________ 手提 _________________ 職業： _____________________ 【聲明】 本人明白，上述提供之資料是供申請人申請毅慈康寧苑服務之用，所有資料均為屬實。如有資料不全或隱瞞，將影響服務申請之進度及日後服務之提供。 申請人人]入住，日期： / / / [ ]不成功 [ ]輪候冊 NEH-M-01-001 Sept2006 申請入住手續及評估程序 毅慈康寧苑開辦於2003年10月，目的是秉承　毅慈大帝的心願，為對道有貢獻或有志學道修行之長者，提供照顧居所，達致老有所安、老有所為的目的，最終能夠性命相收、功果完滿。 申請資格 1.1申請人必須年滿65歲或以上；年齡介乎60至64歲者，將視乎情況酌情考慮； 在申請入住前，申請人必須為已清口同仁 素食者 ； 無患有任何傳染病； 身體健康情況良好，有能力保持個人衛生，可申請中度照顧宿位； 健康情況衰弱，或有機能上之障礙，以致在飲食、穿衣、個人衛生方面經常需要幫助，但無需經常性的護理照顧者，可申請高度照顧宿位； 精神情況良好，願意及適合過群體生活，沒有任何暴力傾向、自毀、自殘及破壞性行為； 須安排一位家屬或監護人成為保證人，在評估時作為諮詢人，並於入住後遵行有關保證人之責任。 評估程序 本苑會於收到申請表後14個工作天內，會致電申請人安排進行家訪； 家訪時，申請人須準備以下資料，以供本苑作評估之用： 申請人及保證人之身份證明文件； 申請人現正或過往接受醫療服務之文件 如覆診卡、出院記錄、藥物資料等 ； 申請人之經濟情況文件 適用於已領取或日後由本苑代申請綜合社會保障援助者 。 本苑會安排主任 註冊社工 、護士或保健員進行家訪，經初步評估認為適合入住者，會轉介申請人到本苑巡苑醫生 或自行安排註冊西醫 接受進一步身體檢查及化驗； 本苑會按照身體檢查之報告建議，安排申請人入住本苑中度照顧或高度照顧宿位，如有關宿位已滿，將安排於候補名單中輪候； 申請本苑服務將不收取任何費用；而所有身體檢查及化驗之費用，無論日後成功入住與否均由申請人支付； 由收到申請表起計，如資料齊全，整個申請評估程序會於一個月內完成。 退出服務 所有新入住苑友，會有三個月試住期，如苑方或申請人發覺不適應本苑生活者，可即時申請退出服務，住宿費用會計至離苑當日止； 申請人若於試住期後退出服務，須提前一個月通知，或以一個月苑費代替； 申請人之身體情況必須如實披露，入住後如發現身體情況有隱瞞之處，本苑有權要求申請人即時退出服務，所有已繳付之費用 按金除外 將不獲退還； 申請人須同意若入住後身體情況有突變而本苑無法照顧時，需接受轉介到高度照顧宿位或其