耐药结核病诊疗进展分析.pptVIP

耐多药结核病诊疗进展 四川大学华西医院呼吸内科 陈雪融 定义 1 耐多药结核菌(MDR-MT, Multidrug  Resistant Mycobaterium Tuberculosis) 至少同时耐异烟肼(INH)和利福平 (RFP)。  定义 2 耐多药结核病(MDR-TB, Multidrug ResistantTuberculosis ) 指致病菌为耐多药结核菌的结核病。 定义 3 依据既往用药史可进一步分为 初始性 获得性 原发 世界范围内的MDR-TB流行病学 WHO/IUATLD耐药监测项目结果 时间 初治 (%) 复治(%) S H R E MDR-TB S H R E MDR-TB 1994~1997 6.5 7.3 1.8 1.0 1.4 15.0 29.7 17.4 6.1 2.4 1998~2001 5.2 6.2 1.2 0.6 1 12.4 19.6 12 5.9 9.3 1999~2002 最近 6.3 5.9 10.3 1.4 0.8 1.1 2.9 11.4 14.4 27.7 8.7 3.5 7.0 15.3 中国第四次流调结果(2000年) 初始耐多药率：7.6% 获得性耐多药率：17.1% 17.1% 7.6% 17.1% 近年，全球耐多药结核占所有结核病人的5.3% 中国为8.3% 中国耐药率顺位 广泛耐药结核 定义 也称为极端耐药性，是对氟喹诺酮类及二线注射剂具耐药性的耐多药结核。 2006年，在世卫组织和美国疾病预防控制中心联合调查之后首次使用了广泛耐药结核的名称。 世界各地均存在，但在前苏联和亚洲国家最为频繁发生，其中包括大量艾滋病毒感染者。 2006年WHO/IUATLD监测数据提示占所有菌阳结核病人中的2%。 耐药结核病产生的原因 化疗方案不合理 药物：不正确的供应/质量 患者：不正确的服药 不正确的抗结核治疗 耐药菌株在人群中的播散 短程化疗的放大效应 化疗方案不合理 无指南、未遵循指南或指南不正确 培训不足 结核病防治规划组织不佳或资金不足 缺乏治疗监测 艾滋病加剧了 耐药结核病的流行 AIDS合并TB的病人 有较高的原始和获得 性耐药。 MTB耐药机理 生物学适应学说 选择学说 遗传学说 生物学适应学说 调节自身酶系统 改变代谢途径 绕过被阻断的代谢环节 完成代谢 继续生存、繁衍 选择学说 耐药菌对某种药物的不敏感 或敏感性很小 化疗时间的推移 耐药菌群取代敏感菌群 MTB的自然变异率为105～1010个菌中就有一个突变菌  遗传学说 结核菌DNA链上个别核苷酸配对错误 编码错误的氨基酸 产生异常蛋白质 耐药菌产生 噬菌体以转导方式进入菌体DNA 更多耐药菌产生 反复接触药物，敏感菌被淘汰 临床耐药性产生 耐药基因 rpoB katG inhA kasA rrs pncA embB gyrA gyrB MDR-MTB株是MTB对单个药物 的耐药基因突变累积而成 耐多药结核病的诊断 MDR-TB高危因素 复治失败患者和慢性患者 耐药患者的接触者 Ⅰ类方案治疗失败者 私人诊所抗结核治疗失败者 短程化疗2月或3月末痰涂片仍阳性 复发和返回 暴露于耐药结核病爆发或流行机构者 耐多药结核病的诊断 MDR-TB高危因素 耐药结核病高流行地区的居民 存在使用质量差或质量不明抗结核药物史 在规划执行欠佳地区治疗者 合并吸收不良或急性传染性腹泻 某些地区HIV感染者 耐多药结核病的诊断 MDR-TB的确诊 菌型鉴定和药敏试验证实患者所染致病菌为MDR-MT即可作出诊断 耐多药结核病的诊断 传统的药敏试验方法 Batec技术：常用于测定结核菌对INH、RFP、SM、PZA和EMB的敏感性。 分子药敏试验：通过分子生物学试验(测序、核酸杂交、基因芯片、高效液相色谱分析等）确定耐结核药物基因的存在。 异烟肼、利福平、氨基糖酐类、喹诺酮类抗结核药药敏试验可靠性、重复性相对较好。 耐多药结核病的治疗 个体化化疗方案 外科治疗 营养支持 激素 免疫治疗？ 介入治疗？ MDR-TB化疗药物的选择与方案的制订 化疗原则 参考既往用药史 方案设计时应考虑本国常用的药物和方案，以及一线药和二线药耐药情况 方案应包含至少4种有效或基本有效抗结核药物 抗结核药最好每天顿服 药物剂量应根据体重而定 应及时处理不良反应 MDR-TB化疗药物的选择与方案的制订 化疗原则 注射剂至少使用6月，且培养阴转后至少使用4月 疗程：痰菌阴转后至少持续同一治疗方案18月 DOTS原则 根据有高度