河北省住院病历书写质量评估标准要点.docVIP

河北省住院病历书写质量评估标准 医院： 科别： 患者姓名： 病案号： 项目 分值 基本 要求 缺 陷 内 容 扣分标准 备注 病案 首页 10分 准确填写首页各项,不能有空项 出院诊断未填写 单项否决 　 手术信息未填写或填写错误（指手术科室，并做了手术的病历） 单项否决 无主（副主）任医师、科主任签字) 单项否决 入院/出院诊断错误 3 出院情况未填写 3 出院情况填写错误或有空项 1/项 血型未填写或填写错误 2 药物过敏未填写或填写错误 2 病理诊断未填写或填写错误 2 除单列项目外的某项空项／漏项或填写有缺陷 １／项 其他书写缺陷　　　　　(比照上述相应条目扣分） 入院 记录 20分 1、要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。 2、一般项目填写齐全。 3、主诉体现症状＋部位＋时间,能导出第一诊断。 4、现病史和主诉相符,有鉴别诊断资料。 5、体格检查齐全，有专 缺入院记录 单项否决 实习医师书写的入院记录无本院上级医生签字视为缺入院记录 单项否决 缺现病史或主诉 单项否决 缺体格检查 单项否决 姓名、性别、年龄、民族、婚姻、现住址、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等一般项目填写不全或填写错误 0.5/项 主诉叙述不完整，未突出重点 3 主诉描述