江苏省住院病历质量评定标准(2013版)要点.pptVIP

说明： 1.住院病历质量评定标准包括七个部分80个条款，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。 2.住院病历质量评定分为甲级、乙级、丙级（即不合格病历）： （1）每份病历扣分≤15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达16～30分为中度缺陷，等同为乙级病历；扣分≥31分为重度缺陷，等同为丙级病历（即不合格病历）。 （2）住院病历质量评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历（即不合格病历）。 3.检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检查；每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数及其项目序号。 科室： 患者姓名： 病案号（住院号）： 经治医生: 基本规则 为何字迹潦草难辨认，涂改为重度缺陷？ 为何代替或模仿他人签名为重度缺陷？ 病历中的内容能不能拷贝？什么才是重度缺陷，病程录能否全部拷贝？ 病历内容填写完整能否做到？ 目前错字和漏字的关键是什么？ 基本规则 为什么要按时完成各种记录？ 如何避免有医嘱无检查报告。 目前有无上级医师查房签名不及时或漏签，上级医师签名由谁负责? 病案首页 如何防止遗漏次要诊断？ 药物过敏栏为什么不能空？平时空过没有？ 住院病历—病史 如何写好主诉？ 如何写好现病史？ 精神科的鉴别诊断资料如何写？（精神分裂症、躁狂症、抑郁症，器质性精神障碍） 精神科既往