《药品经营许可证》申请表（样表）.docVIP

《药品经营许可证》申请表申请人 邮政编码 企业名称 隶属单位 企业注册地址 拟办企业经济性质 企业仓库地址 经营方式 所在地区 所属地区 经营范围 企业法定代表人 职务 技术职称 学历 企业负责人 职务 技术职称 学历 企业质量负责人 从事药品经营工作年限 技术职称 学历 企业质量管理部门负责人 从事药品经营管理工作年限 是否执业药师 技术职称 驻店药师（一） 从事药品经营工作年限 是否执业药师 技术职称 学历 驻店药师（二） 从事药品经营工作年限 是否执业药师 技术职称 学历 联系人 电话 传真 人员情况 职工总数 从事质量管理、验收、养护人员总数 药学技术人员数 主任药师 副主任药师 主管药师 药师 药士 药品营业场所面积（m2） 辅助用房面积（m2） 药品配送形式 药品仓库面积（m2） 总使用面积 常温库面积 阴凉库面积 冷库面积 设施设备 仓储设施设备 验收养护仪器设备 计算机（台） 配备总量 购进记录用 入库验收用 销售记录用 出库复核用