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各乡镇腹泻病人登记检索报表
附表2 年 月腹泻病人登记检索报表
监测地区 省(自治区、直辖市) 市(区、县) 乡(镇)
国家监测点 是, 否
地区或医院名称 腹泻病人登记数 检索数 检索率% 检索阳性数 O1群霍乱 O139霍乱 合 计 填表日期 填表单位 附表3 河南省_______市(县)_____年 腹泻病人采样登记表
采样编号 姓名 性别 年龄 职业 现住址 发病日期 临床症状 大便性状 食入可疑食物名称 临床诊断 采样前使用抗生素 样本名称 采样日期 检验日期 检验结果 腹泻次/日 发热℃ 腹痛 腹胀 呕吐 脱水 其他 水样 稀便 脓血 粘液 血样 米泔 填表说明:职业填写和传染病报告卡一致;腹泻病人要求24小时内腹泻次数要≥3,大便性状有改变;大便性状选择的数目不能超过3个;采样前使用抗生素要填入抗生素名称;
采样者: 采样单位: 检验者: 检验单位:
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