医政（外）评审专家培训讲义25.docVIP

医政（外）专家培训讲义【培训对象】医政（外）管理专家【评审目的】以评促建、以评促改，评建并举，重在内涵。根据《上海市医院评审标准》，围绕“安全、质量、服务、管理、绩效” 的核心要求，加强质量管理与改进，为患者提供良好的医疗服务和就医环境。通过对外科病区住院患者住院过程中所涉及医疗活动及相关服务支持系统的检查，全面评价外科病区、手术室及麻醉科的医疗质量管理及持续改进。全面落实为患者提供连贯的医疗服务，确保患者医疗质量及安全，提高患者满意度。【评审时间】2天【评审工作安排】第一天上午：外科病区1第一天下午：外科病区2第二天上午：手术室及麻醉室第二天下午：病理科，具体检查内容见表单【评审内容】 医疗质量管理责任体系：建立科室医疗质量管理责任体系，科主任全面负责科室医疗质量管理工作， 负责本科执行医院质量与医疗安全管理和持续改进方案中相关任务。科主任、护士长与科室骨干组成质量与安全管理团队，应用管理工具，落实质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，定期评价医疗及服务质量，保障患者安全，促进持续改进。 医疗制度与规章：建立科室医疗质量管理制度，应用诊疗指南制定科室诊疗规范及操作规程。 教育培训与考核：强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，将医疗核心制度、医疗文件书写、人文交流沟通、心肺复苏技能等作为上岗前培训的必修课程。 诊疗组织体系：由执业医师和注册护士按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。由上级医师核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划或方案的适宜性，并记入病历。 手术分级管理和手术医师能力评价：落实手术分级和授权管理制度，实行手术医师和麻醉医师资格准入制，有定期手术医师能力评价与再授权机制。 病情评估：实行患者病情评估与术前小结、讨论制度，实行患者麻醉与镇痛前病情评估和麻醉与镇痛后访视制度。 诊疗行为规范：应用诊疗规范及操作规程实施临床诊疗工作。应用临床路径，规范临床诊疗行为。实施单病种质量指标，管理与监控临床诊疗质量。规范院内会诊管理，明确院内会诊任务，提高会诊质量和效率。 手术预防性抗菌药物应用：手术预防性抗菌药物应用的选择和使用时机、时限符合规范。 非计划再次手术管理：建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。医疗服务连贯性：规范入院、出院、转科、转院制度与工作程序，出院、转院、转科记录应按规定格式书写并保存，应向转入医院或科室出具详细的病情摘要，说明转院或转科的原因及当前病情。出院指导：为出院患者提供详细的出院医嘱，包括服药指导、康复指导、随访指导、生活工作中注意事项等。患者安全：严格执行查对制度，准确识别患者身份；执行手术部位标识制度；严格执行特殊情况下医务人员间有效沟通程序，正确执行医嘱；严格执行手卫生，落实医院感染控制措施；规范特殊药品管理，提高用药安全；建立临床“危急值”报告制度；鼓励患者参与医疗安全活动，提高患者对医疗服务质量和安全的满意度。患者权益：维护患者的合法权益，重视与患者及家属的沟通及教育。【评审方法】—外科病区：患者追踪法根据《上海市三级综合医院评审标准》，围绕“安全、质量、服务、管理”，选择优先追踪患者，追踪患者整个医疗过程，对患者所接受的医疗和服务各个环节进行全面的观察评估。外科病区、手术室及麻醉科检查简要步骤：选择手术病区，询问病区床位数、各级医师名单及排班表，查看人力资源配备情况和资质。病区中选择1－2名患者进行追踪。检查该患者的病历，评价医师对患者病情评估及再评估是否及时、完整、正确。根据患者病历，查三级医师查房质量，各级医师资质。同时通过资料审阅、询问或考核，检查医师的培训、三基考核、基本技能掌握情况及岗位职责知晓情况。通过医师访谈并对照患者病历，评估治疗计划是否适宜，检查、用药是否合理，会诊管理是否规范及医嘱规范性及口头医嘱执行情况。如有危急值，处置情况等。通过观察、访谈及现场模拟，检查患者安全目标落实情况。如身份核对（腕带使用）、三查七对、手术安全核查、手术部位标识、手卫生执行、抢救设备完好率、紧急替代制度知晓及落实情况、特殊药品“五专”管理落实情况等，并现场调查患者参与度。通过患者访谈，了解患者对病情的知晓情况，如对诊疗方案的知情选择，院方提供的用药、植入物等费用的告知、患者的权利与权益的保护等，以及对出院后康复训练和随访知晓情况。查看手术记录，核实主刀医师手术权限，进而检查科室手术医师资格和能力评价与再授权机制是否完善。通过检查资料或访谈了解“非计划再次手术”制度知晓情况，是否将“非计划再次手术”发生率列入手术医师能力评价和再授权机制。通过病史检查麻醉前访视、评估及告知是否规范。现场检查手术室及复苏室人员、手术台数、床位数、设备等配置。现场检查麻醉药品及高危药品管理情况。检查术后镇痛治疗操作规程与程序，镇痛治疗器材