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中国肺功能联盟单位成员加盟申请表 单位名称： 单位性质： 医疗机构 / 肺功能厂家 联系人： 手机： 电子邮箱： 办公电话： 传真： 邮政编码： 联系地址： 肺功能开展情况（医疗机构填写） 1. 已开展肺功能检查的年限： 年 2. 肺功能室面积： 平方米 3. 现有肺功能仪器的数量： 套 4. 现有肺功能技师的数量： 人；现有肺功能医师的数量： 人 5. 目前已开展的肺功能检查项目： 1 通气功能测定 2 舒张试验 3 药物激发试验 4 运动激发试验 5 过度通气激发试验 6 冷激发试验 7 一口气法弥散测定 8 重复呼吸法弥散测定 9 内呼吸法弥散测定 10 体描法残气测定 11 氦稀释法残气测定 12 氮冲洗法残气测定 13 体描法气道阻力测定 14 强迫振荡法气道阻力测定 15 鼻气道阻力测定 16 踏车心肺运动试验 17 平板心肺运动试验 18 六分钟步行试验 19 呼出气一氧化氮 20 动态肺部成像（VRI） 6. 平均每月肺功能室的工作量： 人次 肺功能情况（肺功能厂家填写） 1. 肺功能产品的品牌名称是： 2. 肺功能产品进入中国市场的年限： 年 3. 肺功能产品的功能范围： 1 通气功能测定 2 气管舒张试验 3 一体化自动药物激发试验 4 Dosimeter定量激发 5 过度通气激发试验 6 冷激发试验 7 一口气法弥散测定 8 重复呼吸法弥散测定 9 内呼吸法弥散测定 10 体描法残气测定 11 氦稀释法残气测定 12 氮冲洗法残气测定 13 体描法气道阻力测定 14 强迫振荡法气道阻力 15 鼻气道阻力测定 16 踏车心肺运动试验 17 平板心肺运动试验 18 六分钟步行试验 19 呼出气一氧化氮 20 动态肺部成像 VRI 21 一次性过滤器 4. 国内肺功能产品用户数量：大约 家 对联盟的意见或建议 单位审核 意见 盖章 年 月 日 中国肺功能联盟个人成员加盟申请表 姓名： 性别： 年龄： 学历： 职称： 职位： 单位： 科室： 手机： 办公电话： 传真号码： 电子邮箱： 地址： 邮编： 肺功能开展情况（肺功能技师或医师填写） 1. 已从事肺功能检查的年限： 年 2. 是否参加过肺功能检查的专业继续教育培训学习班？ 如果有，请描述具体年份和举办培训班的单位 3. 是否参加过肺功能检查的专业进修培训？ 如果有，请描述具体年份和进修医院名称 4. 目前掌握的肺功能检查技术有哪些？ 1 通气功能测定 2 舒张试验 3 药物激发试验 4 运动激发试验 5 过度通气激发试验 6 冷激发试验 7 一口气法弥散测定 8 重复呼吸法弥散测定 9 内呼吸法弥散测定 10 体描法残气测定 11 氦稀释法残气测定 12 氮冲洗法残气测定 13 体描法气道阻力测定 14 强迫振荡法气道阻力测定 15 鼻气道阻力测定 16 踏车心肺运动试验 17 平板心肺运动试验 18 六分钟步行试验 19 呼出气一氧化氮 20 动态肺部成像 VRI 5. 是否发表过与肺功能相关的论文或专著？ 如果有，请列出： 临床医师填写 1. 您对哪些肺功能检查技术感兴趣？ 1 通气功能测定 2 舒张试验 3 药物激发试验 4 运动激发试验 5 过度通气激发试验 6 冷激发试验 7 一口气法弥散测定 8 重复呼吸法弥散测定 9 内呼吸法弥散测定 10 体描法残气测定 11 氦稀释法残气测定 12 氮冲洗法残气测定 13 体描法气道阻力测定 14 强迫振荡法气道阻力测定 15 鼻气道阻力测定 16 踏车心肺运动试验 17 平板心肺运动试验 18 六分钟步行试验 19 呼出气一氧化氮 20 动态肺部成像 VRI 对肺功能联盟的意见或建议 签名： 年 月 日