房颤病人中风风险评估.docVIP

房颤病人中风风险评估（CHADS2系统对CHA2DS2-VASc系统）及例... 发表者：张风雷?7585人已访问 ?????? 病例简介：患者女性，55岁，体重85公斤，身高1.65米，体重指数BMI 31，患有胰岛素依赖性糖尿病，外周动脉疾病，间歇性跛行，目前主诉疲乏无力及气短，心跳不规则，心电图显示房颤，心室率70－90次/分。 ? ???? 病例分析 ?????? 病人为心房纤颤伴有糖尿病，治疗上有两个目的，一个是缓解症状，改善病人的生活质量，另一个就是中风的预防，目前病人没有心悸等相关症状，因此病人最主要的治疗就是中风的预防。并不是所有的房颤病人都面临着中风的高发风险，我们可以通过病人合并的临床情况来进行中风的危险分层，常用的分层方法是CHADS2评分系统，慢性心衰、高血压病、老年人、糖尿病分别记作1分，中风病史或TIA记作2分，共约6分，本病人CHADS2评分为1分，因为病人有糖尿病病史，但没有心衰、高血压、中风等病史，年龄也不老。根据这个结果，病人属于中风低危病人，可以服用阿司匹林，也可以口服抗凝治疗，但事实上，CHADS2系统有一些局限性，不一定能真正充分的评价病人的中风风险。现在推出的CHA2DS2-VASC评分系统可能更加精确。根据这个评分系统，病人计算为3分，因为病人还存在外周血管疾病病史及属于女性病人。如果CHA2DS2为3分，那么中风的风险就是高危的病人了，这需要抗凝治疗。 ???? ?????? CHADS2系统比CHA2DS2-VASC系统要简单、好记，容易计算，更适用于基层医生，但是对于低分值病人中风的风险不一定准确，因此，对于CHADS2积分0－1分的病人，最好再用CHA2DS2-VASC系统精确评估中风的风险，事实上，ESC指南要求先用CHADS2系统筛查，如果3分或以上，病人已经需要抗凝治疗，不需要CHA2DS2-VASC系统再次评价，如果CHADS2系统0或1分，需要再次用CHA2DS2-VASC系统评估计算病人相对精确的中风风险，本例病人就是一个很好的例子。 ?????? 临床试验显示，中风风险高的房颤病人口服抗凝治疗能明显的减少中风的风险，可减少2/3左右，既往的大部分试验都是应用华法令（一种维生素K拮抗剂），但是华法令也有很多缺点，如起效较慢，容易受到食物、药物或其他疾病的影响，而且需要长期检测凝血指标INR等，临床推行较难。值得注意的是，目前开发了许多新的抗凝药物，并逐渐应用于临床，它们大都是凝血酶或Xa因子拮抗剂，避免了华法令的那些局限性。这些药物与华法令（保持INR在2－3）相比安全性高，而且效果相似，事实上，安全性是最关键的，因为这些病人可能需要终生服药。 ?????? RELY试验选用达比加群，AVERROES试验及ARISTOTLE试验选用阿派沙班，ROCKET-AF试验选用利伐沙班，还有一个正在进行的试验是用依度沙班，目前，涌现出许多新型抗凝药物临床试验，效果虽然不一，但都很安全有效，大出血及颅内出血的发生率很低，就本例病人来说，选择新型抗凝药物可能也是一种很好的选择。到底选择哪种？这要既考虑安全性、可行性，又要考虑临床疗效，选择华法令必须监测INR，保持在2－3范围内。病人比较胖，而且患有糖尿病，选用药物还要考虑剂量，比如达比加群，临床试验中应用两种剂量：150mg 每日两次，110mg 每日两次，该病人较肥胖应该选用高剂量应用。事实上，在美国仅选用达比加群的高剂量，这主要考虑到有效性，如果发生了中风可能致残、致死性更高，而在亚洲国家，尤其是中国，可能主要考虑到安全性，如果病人发生了出血，病人、家属及医师很难接受。