胸痛的鉴别诊断要点.ppt

问题 你碰到胸痛的病人该怎么做？ 主动脉夹层检查 1.心电图 可示左心室肥大，非特异性ST-T改变。病变累及冠状动脉时，可出现心肌急性缺血甚至急性心肌梗塞改变。心包积血时可出现急性心包炎的心电图改变。 2.X线及CT 胸部平片见上纵隔或主动脉弓影增大，主动脉外形不规则，有局部隆起。 CT对降主动脉夹层分离准确性高，主动脉升、弓 段由于动脉扭曲，可产生假阳性或假阴性。 3.超过心动图对诊断升主动脉夹层具有重要意义，且易识别并发症（如心包积血、主动脉瓣关闭不全和胸腔积血等）。多普勒超声不仅能检出主动脉夹层分离管壁双重回声之间的异常血流，而且对主动脉夹层的分型、破口定位及主动脉瓣反流的定量分析都具有重要的诊断价值。应用食管超声心动图。结合实时彩色血流显像技术观察升主动脉夹层分离病变较可靠。对降主动脉夹层也有较高的特异性及敏感性。 4.磁共振成像（MRI）MRI能直接显示主动脉夹层的真假腔，清楚显示内膜撕裂的位置和剥离的内膜片或血栓。能确定夹层的范围和分型，以及与主动脉分支的关系。 5.数字减影血管造影（DSA） 主动脉夹层诊断 结合患者症状体征，各种检查方法对确立主动脉夹层很大帮助，超声心动图、CT扫描、磁共振均可用以诊断，对考虑手术者主动脉造影仍甚必要。 三·肺栓塞 肺栓塞是指肺动脉及其分支由栓子阻塞，使其相应供血肺组织血流中断，肺组织发生坏死的病理改变，称为肺梗死。栓子常来源于体循环静脉系统或心脏产生的血栓。老年人长期卧床，手术后卧床，产后和创伤之后易形成静脉血栓和栓子脱落导致肺梗死。本病属重危症，常可发生猝死，本病并非少见，临床易误、漏诊，常从尸检中证实。 肺栓塞的临床表现 肺栓塞的临床表现多种多样，实际是一较广的临床谱。所见主要决定于血管堵塞的多少，发生速度和心肺的基础状态，轻者2～3个肺段，可无任何症状;重者15～16个肺段，可发生休克或猝死。但基本有四个临床症候群： 1.急性肺心病 突然呼吸困难，濒死感、发绀、右心衰竭、低血 压、肢端湿冷，见于突然栓塞二个肺叶以上患者。 2.肺梗死 突然呼吸困难，胸痛、咯血（三联征） 及胸膜摩擦音或胸腔积液。 3.“不能解释的呼吸困难” 栓塞面积相对较小，是提示无效腔增加的唯一症状。 4.慢性反复性肺血栓栓塞 起病缓慢，发现较晚，主要表现为重症肺动脉高压和右心功能不全，是临床进行性的一个类型。另外也有少见的矛盾性栓塞和非血栓性肺栓塞，前者多系与肺栓塞同时存在的脑卒中，由肺动脉高压卵圆孔开放，静脉栓子达到体循环系统引起;后者可能是由长骨骨折引起的脂肪栓塞综合征或与中心静脉导管有关的空气栓塞。 肺栓塞·检查 1.血气分析：急性肺动脉血栓栓塞（PE）首发表现为低氧血症。 2.血浆D-二聚体测定 3.心电图 ：最常见的改变是V1～V3导联的T波倒置和ST段压低。比较有意义的改变是I导联S波变深，Ⅲ导联出现深的Q波和倒置的T波，即所谓类似于陈旧性心肌梗死的SⅠQⅢTⅢ型。 4.胸部X线检查:肺栓塞诊断前瞻性研究发现12%的 肺栓塞可表现为胸片正常，因此胸片正常并 不能除外肺栓塞的诊断。 5.胸部螺旋CT检查:普通CT扫描采样时间长，影像易受呼吸影响，对肺栓塞诊断帮助不大。螺旋CT可使病人在一次屏气的短时间内完成CT扫描，可清晰地显示主肺动脉和叶肺动脉中的栓子，对一部分段或亚段肺动脉也可较好地显示。6.磁共振(MRI) :MRI对肺栓塞的诊断有多方面的价值，可鉴别肺动脉内缓慢的血流和不流动的栓子;可区别出血性和感染性肺浸润，前者常与肺栓塞有关。7.放射性核素显像灌注扫描 8.肺动脉造影:肺动脉造影常被认为是诊断肺栓塞的“最佳标准”，但那些仅在主要肺动脉内注入造影剂，而且只进行前后位摄片的肺动脉造影，并不足以排除大多数血栓。对较小或较远端的栓子，有时动脉造影同V/Q扫描一样也难以发现。 9.超声检查:如以右室扩大、中度至重度三尖瓣反流、右室压力增高和室间隔反常运动等4项反映右室负荷过重的超声指标中任何两项阳性作为诊断肺栓塞的标准，二维超声检查对肺栓塞诊断的敏感性为54%，特异性为98%。提示对临床怀疑为肺栓塞的患者，如超声检查发现右室负荷过重，则诊断肺栓塞的几率高，但如未发现右室负荷过重，则不宜以此排除肺栓塞的可能性。10.静脉血栓诊断技术:对肺栓塞起因于深静脉血栓(DVT)已取得广泛一致的意见。并将检查深静脉栓塞作为肺栓塞诊断中的一个重要组成部分。目前国外大多数医院已将超声检查作为诊断DVT的首选方法之一，可选用的技术包括加压超声显像和彩色多普勒超声显像，彩色多普勒超声显像对有临床症状的股静脉