中国文化大学华语中心海外儿童青少年华语夏令营信用卡缴.doc

中國文化大學華語中心海外兒童青少年華語夏令營信用卡繳費申請表 【Mandarin Summer Camp】Credit Card Payment Application Form 學生中英文姓名 Name of student 學費 Tuition 學費折扣Discount 報名費 Registration fees 午餐費 Lunch fees 合計 Amount 1 □第一梯次session 1 NT$18000 □第二梯次session 2 NT$18000 □兩個梯次Both NT$32000 □ 無non □ 95折5% □ 9折10% □ 無non □ NT$300 □無non □一梯次1 session NT$1200 □兩梯次2 sessions NT$2400 2 □第一梯次session 1 NT$18000 □第二梯次session 2 NT$18000 □兩個梯次Both NT$32000 □ 無non □ 95折5% □ 9折10% □ 無non □ NT$300 □無non □一梯次1 session NT$1200 □兩梯次2 sessions NT$2400 3 □第一梯次session 1 NT$18000 □第二梯次session 2 NT$18000 □兩個梯次Both NT$32000 □ 無non □ 95折5% □ 9折10% □ 無non □ NT$300 □無non □一梯次1 session NT$1200 □兩梯次2 sessions NT$2400 以上費用合計Amount in total 刷卡人資料 Credit card owner Tel E-mail 收據抬頭 Receipt Title 信用卡卡別Type of Card：□VISA □MASTERCARD □JCB □NCCC 本公司恕不接受AE卡及大來卡American Express and Diner Club card are not acceptable 信用卡卡號Card NO.：__ __ __ __-__ __ __ __-__ __ __ __-__ __ __ __ 信用卡背面末3碼：__ __ __ The CCV number on the back of your card 卡片有效期限：_ _ / _ _ 月/年 M/Y Expiration date 刷卡金額：NT$____________ Total Amount 持卡人簽名___________________________ Signature of Card Holder （請親自簽名並與信用卡背面簽名字樣相同，否則無效。） （Signature must be by the cardholder and match the signature found on the card.） 【持卡人勿填Fill out by us】 信用卡資料： 公司名稱及商店代號： 授權號碼：_________________ 授權日期：_________________ 服務人員：_________________ （上述信用卡之內容經本人確認無誤，如有不實之處，願負所有相關法律之責。）（All information provided above must be accurate. Any false information will result in legal ramifications upon the applicant.） 填寫完成後請回傳 886-2-座机电话号码 吳映青小姐，謝謝您！ Please fax this form back to Miss Wu at 886-2-座机电话号码, Thank you!