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湖南师范大学研究生入学体格检查表 报考学院： 报考专业： 准考证编号： 姓 名 性别 出生 年 月 日 婚否 照片 （公章） 报考时最 高 学 历 民族 毕业学校 籍 贯 毕业时间 考生所在 单位名称 考生通讯地址及联系电话 既往病史 家庭病史 五官科 眼 视力 右 矫正视力 右 矫 正 后 共同视力 辩色力 医生意见 签字 左 左 砂眼 右 其他 眼疾 左 耳 听力 右 耳病 左 鼻 嗅觉 鼻及箅窦疾病 唇颚 咽喉 口吃 齿 齿脱落 齿槽 浓漏 其他 外科 身长 公分 胸 围 公分 肺活量 医生意见 签字 体重 分析 呼吸差 公分 皮肤 淋巴 脊柱 四肢 关节 泌尿生 殖 器 肛门 疝 其他 内 科 脉搏 次/分钟 血压 /毫米水银柱 医生意见 签字 发育状况 营养 状况 神经及精神疾病 肺呼吸道疾病 心脏及 血管疾病 腹腔器 官疾病 月经史 其他 化验检查 化验员签字 X-线检查 医师签字 心电图 其他检查 诊断结论 体检组长签 名 负责医师（盖章） 审查意见 备注 201 年 月 日