提高病历内涵的小讲座-李长青的MacBook Pro.docxVIP

提高病历内涵质量的小讲座 病历的内涵反映了医院的诊治水平，医生的思维能力和责任心，所以是非常重要的。但是当前我们的病历内涵并不高。所以今天把几位同学召集起来，做一个如何提高病历内涵质量的小讲座。 病历书写分为三个阶段，代表了医生的成长过程。第一个阶段是模仿阶段，也就是看上级医生和之前的同学怎么写，就照着写。没有多少自己的思考过程，本身没有参与到病人的诊疗当中，所以错误较多，逻辑漏洞也多。第二个阶段是标准阶段，开始学会将课本知识融会到临床实践当中，错误明显减少，但还是体现不出医生的主动性。第三个阶段是能动阶段。不仅是照搬教科书，还有自己的思考和分析，能够体现出医生个人的思路。现阶段同学们的病历大多还是第一个模仿阶段。 下面我将从病历书写的三个主要内容：入院记录、病程记录以及病程记录里的查房记录逐一讲解大家存在的问题，以及如何改进。 一、入院记录 入院记录中最重要的内容当属主诉和现病史。很多同学的现病史描述过于简略，或者虽然写了很多行，都是检查结果的罗列，如果罗列检查结果，那么入院记录里的辅助检查岂不是摆设？可能很多同学觉得现病史没什么可写，其实是还没有将《诊断学》所学的知识利用起来。其实《诊断学》针对每一个症状都给出了问诊要点，如果病人属于急性起病，病史较短，可以根据诊断学的问诊要点进行询问，比如对于腹痛的病人，要问诱因、部位（包括放射痛部位）、性质、程度、加重缓解因素、伴随症状、诊治经过等等。如果病人病史较长，则除了针对症状进行问诊以外，可以根据病人病史的演变进行叙述。不可能没什么可写。 入院记录中的另外一个重要内容就是体格检查。大家需要注意的第一点是体格检查要和病史统一，比如病人曾经做过扁桃体摘除手术，体格检查就不能再有“扁桃体未见肿大”；病人做过腹部手术，体格检查中不能有“腹部未见手术瘢痕”。第二点就是体格检查要真正做到系统检查。可能100个病人每个都做详细查体，90个是白白浪费时间，但每个都不做，必定要有10个人的阳性体征被漏掉。入院时没有发现的阳性体征，在后来的住院中又出现了，到时候很难说清。如果你查了没有发现是水平问题，可以通过进一步学习提高；如果根本没查就是责任问题，就会非常被动。 二、病程记录 病程记录是住院病历的重要内容，也是最容易出错的地方，当然也是大家问题最多的地方。作为入院记录浓缩篇的首次病程记录，存在的主要问题包括：初步诊断不明确、不规范；诊断依据拷贝病例特点；鉴别诊断不规范，不全面。 （一）首次病程记录 1. 初步诊断 初步诊断是最考验诊断能力的部分，因为这个时候辅助检查几乎没有，完全靠病史采集和体格检查去进行诊断。即便是高年资的医师，初步诊断的准确率也不过50%，这是因为疾病的多样化和分布的不均一决定的，与疾病种类单一，分布均匀时瞎猜的50%概念不一样。初步诊断出现错误也是难免的，也是完全允许的，所以要敢于做出自己的判断。 2. 诊断依据和鉴别诊断 查看大家的首次病程记录，99%的诊断依据是将病例特点完全复制粘贴过来的。我们看教科书，对于每一个疾病都是按照格式介绍。首先是一两段的概述，然后是“病因和发病机制”、“病理”、“临床表现”、“辅助检查”、“诊断和鉴别诊断”以及“治疗”、“预后”。在诊断部分当中，会看到很多曾经在临床表现和辅助检查里出现过的东西，那么为什么要把诊断单独列出来呢？打个比方，临床表现是我们通过病史采集和体格检查得来的，就像公安局的现场勘查和摸排，采集大量的原始材料，可能大多是没用的。而锁定嫌疑犯，移交检察机关公诉，以及经过法庭辩论被法院判定有罪则是诊断过程。诊断依据无需全部的临床表现，只需要取得能够符合疾病诊断标准的几条就可以了。有时候需要结合流行病学、临床表现综合分析，有时候只需一两项指标就可以判定，比如胃镜对于胃癌的诊断，腹部CT和淀粉酶对胰腺炎的诊断，心绞痛和心电图对冠心病的诊断等等。 而做出初步诊断之后，鉴别诊断直接照着书上的一条条罗列即可。而如果初步诊断不够明确，那鉴别诊断自然是一塌糊涂，你都不知道要和谁鉴别怎么去写鉴别诊断？ 3. 注意事项 （1）初步诊断的疾病名称不应该再出现在鉴别诊断里； （2）永远没有“诊断明确，无需鉴别”的说法； （3）症状诊断必须给出最可能的疾病，比如胸痛待查、发热待查、呕吐待查、腹痛待查；消化道出血也要给出最可能的疾病； （4）诊断名称尽量完整，比如肝硬化的病因、病理生理（代偿期或失代偿期）以及并发症（肝性脑病、上消化道出血）；溃疡性结肠炎，注明类型（急性初发型、慢性复发型）、部位（左半结肠、全结肠）、严重程度（轻度、重度）；急性胰腺炎给出分级，轻症还是重症。 4. 诊疗计划怎么写？ 诊断和鉴别诊断建立之后，诊疗计划就呼之欲出了。根据初步诊断，会有治疗原则，课本上有。鉴别诊断还需要哪些检查来辅助，完善辅助检查的具体措施（实验室检查、影像、内