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护理不良事件案例分析 肿瘤五六病区 2015年11月20日 1 事件回顾 事件分级 调查分析 整改措施 效果评价 资料查阅 合理建议 主要内容 事件回顾 某白班护士在给患者进行氧气雾化吸入治疗时湿化瓶发生爆裂，幸未造成住院患者及陪护人员人身伤害，安抚患者及家属后及时上报。 分级 类别 一级护理不良事件：事件已发生但未造成伤害 操作类 事件分级及类别 组织讨论 调查分析—湿化瓶爆裂原因分析 方法 管理 器材 护士 湿化瓶使用时间过长 雾化吸入方法单一 氧流量过大 调查分析—湿化瓶爆裂因果关联分析 护士专科知识缺乏 湿化瓶使用时间过长 违规使用氧气驱动装置 1 2 3 调查分析—主要原因 措施2 措施1 定期检测湿化瓶质量、耐受能力 定期更换湿化瓶 改进措施—湿化瓶使用时间过长 相关资料 湿化瓶说明书标明：严禁用于氧气装置雾化吸入治疗 措施2 措施1 加强培训、定期考核（包括理论及操作） 加强安全防范意识 改进措施--护士缺乏专科知识 相关资料 按照雾化吸入操作标准加强培训 改进措施--违规操作 各省、自治区、直辖市食品药品监督管理局（药品监督管理局）： 上海市食品药品监督管理局在医疗器械不良事件监测中发现，有医疗机构在使用浮标式氧气吸入器时违反说明书的规定，擅自加接高容量氧气进行雾化吸入治疗，出现“潮化杯”爆裂、爆裂碎片损伤陪护人员眼睛的严重伤害事件。 为规范浮标式氧气吸入器的生产和使用行为，切实加强对此类产品的监管，现就有关事项通知如下： 一、请对辖区内浮标式氧气吸入器生产和使用情况进行一次全面检查，重点检查有关医疗器械生产企业的产品使用说明书和医疗机构使用情况。 二、要求有关医疗器械生产企业重新检查该产品使用说明书，增加“禁止利用浮标式氧气吸入器进行氧气雾化吸入治疗”、“禁止自行拆装浮标式氧气吸入器”以及“潮化杯”消毒方法和合理使用期限等警示和提示。 三、要求辖区内各医疗机构严格按照浮标式氧气吸入器批准的用途范围进行临床使用，禁止改变浮标式氧气吸入器的用途，禁止在使用过程中擅自拆装浮标式氧气吸入器。 国家食品药品监督管理局办公室 二○○六年十二月十五日 25 关于正确使用浮标式氧气吸入器的紧急通知食药监办[2006]155号 空气压缩泵雾化吸入治疗过程中不同疾病、不同年龄患儿血氧饱和度有所下降，但均未低于正常值。 宜在雾化时加用低流量氧气吸入，以矫正暂时性低氧血症。 空气压缩泵雾化吸入疗法对小儿血氧饱和度的影响 广西医科大学学报2005 Feb 22(1) 护士 满意 患者 满意 医院 满意 无湿化瓶爆裂事件发生 效果评价 反 思 禁止利用浮标式氧气吸入器进行氧气雾化吸入治疗 如何利用氧气驱动装置安全有效进行雾化吸入治疗 发现安全隐患 停止使用 反思 信息检索 启 示 不同雾化吸入装置用于改善慢性阻塞性肺疾病患者缺氧状态的效果比较 护士进修杂志2010年11月第25卷第22期 氧气驱动雾化吸入与空气压缩泵雾化吸入治疗小儿哮喘的比较 中国实用医药2013年9月第8卷第26期 3种不同雾化吸入方式治疗毛细支气管炎疗效比较 河北医药2009年11月第31卷第21期 氧驱动雾化吸入方式治疗毛细支气管炎效果最好，空气压缩泵驱动雾化吸入方式治疗效果次之，超声雾化吸入方式不适宜应用于毛细支气管炎治疗。 查阅资料 20 合理建议 面罩氧气雾化吸入治疗的相关因素影响及护理对策 按摩与康复医学2012年7月第3卷第7期 制作成类似中心负压吸引表的氧表，无湿化瓶，氧表上配有压力流量表，开关，开口接面罩雾化器连接管，使用时将氧表开至所需流量６-８L／min 为宜，选用溢气孔大的面罩，以雾化药液６ml 为宜，一般１５-２０min 即可达到治疗的效果，嘱患者最好采用半坐卧或坐位，宜在夜间睡前进行，有助于安眠 “1+3”质量管理模式防范氧驱动雾化吸入连接管脱落的效果 解放军护理杂志2013年11月，30(22) 整改案例 改用带减压装置流量表，调节中心供氧系统气源压力或钢瓶压力至190～220 kPa，再经过流量计的调节控制后，使供给雾化器的流量保持压力恒定，减少连接管道压力。 当雾化吸入氧气流量为6～8 L／min，产生的直径为1～5微米药雾微粒可达到最大化，利于药物沉积到下呼吸道，氧流量8 L／min时，氧气导管爆脱反弹的可能性增大，15