心肌桥.pptVIP

基本信息  心肌桥是一种先天性血管畸形。 冠状动脉及其分支通常行走于心脏表面的心外膜下脂肪中或心外膜深面，有的心外膜冠状动脉近端或中段被浅层心肌覆盖，经一段短距离后又暴露于心肌外，被心肌覆盖的冠状动脉段称为壁冠状动脉，覆盖于冠状动脉上的浅层心肌称为肌桥。心脏收缩时被心肌桥覆盖的这段冠状动脉受到压迫，出现收缩期狭窄，而心脏舒张时冠状动脉压迫被解除，冠状动脉狭窄也被解除。早在1922年,首先对此现象加以描述。1960年首先报道了心肌桥的影像学表现———收缩期狭窄(挤奶现象）,即冠状动脉某一节段舒张期显影正常,而收缩期显影变得狭窄、模糊或显影不清。 1、心肌桥的出现率： 由于研究的方法不同，其检出率差异很大。在尸体病理检查系列中，其发生率有很大差异，为15%～85%，而在血管造影检查系列中，其发生率为0.51%～25%。心肌桥在肥厚型心肌病病人中检出率高，为30%～50%，儿童肥厚型心肌病中心肌桥的发生率为28%。 2、心肌桥与年龄、性别的关系： 心肌桥从出生即开始存在，其发展与邻近动脉生长密切相关。心肌桥出现率男性略多于女。 3、心肌桥出现的部位及数量： 心肌桥最常出现在左前降支，约占70%，且多位于该支血管的近、中1/3之间，数累及回旋支和右冠状动脉前降支的中1/3最为多见。其长度为4～30mm其中短心肌桥更为常见心肌桥的厚度0.3～2.8mm。心肌桥可单个也可多个出现，可位于同一血管或不同冠脉 。 检查  1、冠脉造影 若发现冠脉收缩期狭窄或合并舒张期松弛延迟现象，则提示有心肌桥在。冠脉造影只能检出那些对冠脉血流产生显著影响的心肌桥。 2、冠脉内多普勒检查 可发现心肌桥部分冠脉血流速度在舒张早期显著升高呈一峰值，很快又下降，继之呈一平台直至收缩期再次下降。峰值的出现是由于冠脉内最大灌注压的存在，并相应出现血管面积的持续减小导致心肌桥两端出现显著的压力阶差。当心肌桥舒张期松弛时，两端压力阶差消失血管面积迅速扩大血流速度也很快下降。 3、血管内超声 可发现心肌桥近端冠脉内常有动脉粥样硬化形成冠脉内多普勒探得冠脉内血流储备减少。 诊断 心肌桥的诊断比较困难，表浅型因无症状或症状轻而难以确诊，即使是冠脉造影也只能检出那些纵深型心肌桥。这也可以解释为何在尸检及冠脉造影中心肌桥检出率有如此大的差别。心肌桥的诊断除了临床症状及相应的心电图改变以外，仍然有赖于冠脉造影及冠脉内多普勒和超声检查。 1、表浅型:多见，约占75.6%。因心肌桥薄而短，对冠脉血流影响较小。多数可无心肌缺血症状及相应的心电图改变。 2、纵深型:因心肌桥厚而长，对冠脉血流影响大而出现心绞痛，心电图出现心肌缺血的ST-T改变。如果心肌桥并发冠脉粥样硬化继发血栓形成或斑块脱落，即可能出现心肌梗死的临床症状及相应的心电图改变。心肌桥合并快速型心律失常时更易出现心肌缺血。 临床表现及意义 冠状动脉造影发现壁冠状动脉管腔在心脏收缩期明显小于舒张期。轻者管径在收缩期为舒张期的60%～70%，重者仅为25%以下，甚至完全闭塞。严重时心肌桥可挤压该动脉段引起远端血供减少而导致心肌缺血，加之近端血管常有粥样硬化斑块形成，遂可引起心绞痛。 将冠脉管径于收缩期较舒张期缩窄程度分为3级,缩窄50%为Ⅰ级,可无任何临床表现;缩窄在50%～70%之间为Ⅱ级,可能产生乳酸增加,有心肌局部有缺血性症状;缩窄75%为Ⅲ级,乳酸明显增加，心肌局部有缺血性心电图改变，一定会产生临床症状。 治疗 　 1 药物治疗: 心动过速是促使心肌桥患者发生缺血事件的主要因素,而建议应用β 受体阻滞剂,因β 受体阻滞剂能减低循环和冠脉内压力,减轻血管压缩,同时其负性传导作用而延长舒张期,亦改善冠脉灌注，还能有效地减少心率和减弱心肌收缩力,从而减少心肌氧需求。 2 心肌桥切除术或冠脉松解术: 对于那些用药物治疗但缺血症状仍持续存在的病人,外科手术治疗是有效的。 1975年报道了世界上首例心肌桥切除术。之后相继对有症状心肌桥患者进行了该项手术,术后患者症状消失,心肌缺血缓解,心电图恢复正常,观察多年未见复发。但也有人认为该手术有相当危险性,主要是冠脉心肌桥段走行是不可预见的,有时需深入切开心室壁,从而潜在地导致左室室壁瘤的发生。 　 　3 冠脉内支架置入: 最近的研究表