b受体阻滞剂与慢性收缩性心力衰竭李小鹰.pptVIP

?受体阻滞剂与慢性收缩性心力衰竭 解放军总医院 李小鹰 内 容 ?受体阻滞剂治疗慢性心衰的机制 ?受体阻滞剂治疗慢性心衰的循证证据 β受体阻滞剂在心衰治疗中的临床经验 ?受体阻滞剂治疗慢性心衰的机制 ?受体阻滞剂治疗慢性收缩性心力衰竭应用机制 慢性收缩性心衰时肾上腺素能受体通路的持续、过度激活对心脏有害，人体衰竭心脏去甲肾上腺素的浓度足以产生心肌细胞的损伤，且慢性肾上腺素能系统的激活介导心肌重构，而心肌重构是心衰发生发展的主要病理生理机制。这就是应用β受体阻滞剂治疗慢性心衰的根本基础。 人体心肌细胞有三种肾上腺素能受体 β1、 β2 和 α1 正常人体左或右室， β1与β2受体之比为： 70~80 % : 20~30% 衰竭心脏，由于β1受体选择性下调，β2受体占35~40%, α1受体上调，因而最后衰竭心脏 β1 : β2 : α1受体之比约为2 : 1 : 1 心衰患者交感神经系统激活 ?受体阻滞剂在心衰治疗中的作用 β受体阻滞剂是一种具有很强的负性肌力作用的药物，以往一直禁用于心衰 β受体阻滞剂治疗初期对心功能有明显抑制作用，左室射血分数（LVEF）降低；但长期治疗（＞3个月）则可改善心功能，增加LVEF；治疗4 -12个月，能降低心室肌重量和容量、改善心室形状，提示心肌重构延缓或逆转 这种急性药理作用和长期治疗截然不同的效应被认为是β受体阻滞剂具有改善内源性心肌功能的“生物学效应” β受体阻滞剂是一种药物可产生生物学治疗效果的典型范例，是慢性心衰治疗模式改变的又一个里程碑 β受体阻滞剂对心衰患者射血分数的影响 ?受体阻滞剂治疗慢性心衰的循证证据 . 循证医学指导临床实践 迄今已有20个以上β受体阻滞剂、安慰剂对照随机试验 入选者均有收缩功能障碍（LVEF 35%～45%），NYHA分级主要为Ⅱ、Ⅲ级，也包括病情稳定的Ⅳ级和心梗后心衰患者 试验结果一致显示： 在应用ACEI和利尿剂的基础上，加用β受体阻滞剂长期治疗能改善临床状况和左室功能，降低住院率，使死亡危险性进一步下降36% 提示同时抑制二种神经内分泌系统可产生相加的有益效应 β受体阻滞剂 ?受体阻滞剂治疗心衰的主要试验 MERIT-HF：总死亡率 MERIT-HF：心脏性猝死 MERIT-HF：心力衰竭引起死亡 MERIT-HF亚组研究丰富：心梗后亚组 MERIT-HF亚组研究丰富：合并高血压亚组 MERIT-HF亚组研究丰富：糖尿病亚组 ? 受体阻滞剂在心力衰竭中的主要终点 在心衰患者中进行的?受体阻滞剂试验对死亡率的影响 并非所有β受体阻滞剂都可用于慢性心衰 ! 慢性心衰治疗中经证实的三种β受体阻滞剂： 美托洛尔 比索洛尔 卡维地洛 β受体阻滞剂在心衰治疗中的临床经验 . β受体阻滞剂应用要点 慢性收缩性心衰，NYHAⅡ、Ⅲ级病情稳定患者，以及阶段B、无症状性心衰或NYHAⅠ级的患者 (LVEF40%)，除非有禁忌证或不能耐受外均需无限期终身使用β受体阻滞剂 NYHA Ⅳ级心衰患者，需待病情稳定(4天内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定)后，在严密监护下由专科医师指导应用 应在ACEI和利尿剂基础上加用β受体阻滞剂 起始治疗前患者应无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂维持在最适剂量 β受体阻滞剂应用要点 清晨静息心率55～60次/分，即为β受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受量之征。不宜低于55次/分，也不按照患者主观治疗反应来确定剂量 β受体阻滞剂应用需监测低血压、液体潴留和心衰恶化、心动过缓、房室阻滞及无力等不良反应，酌情采取相应措施 推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛 。从极小剂量开始，每2～4周剂量加倍 。结合中国国情，也可应用酒石酸美托洛尔平片 症状改善常在治疗2～3个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展；不良反应常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用药 β受体阻滞剂在大规模对照研究中应用 的剂量和滴定方式 推荐β受体阻滞剂制剂与剂量 β受体阻滞剂禁忌证 支气管痉挛性疾病、心动过缓(心率＜60次/分)、Ⅱ度及以上房室阻滞(除非已安装起搏器) 心衰患者有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用，应先利尿，达到干体重后再开始应用 β受体阻滞剂不良反应监测 低血压：含?受体阻滞作用的β受体阻滞剂易发生，一般于首剂或加量的24-48小时内发生，常无症状 ，重复用药后可自动消失。 液体潴留和心衰恶化： 起始治疗前，应确认患者已达到干重状态 。 如用药期间心衰有轻或中度加重，首先应加大利尿剂和ACEI用量,以达到临床稳定 。 如病情恶化，β受体阻滞剂宜暂时减量或停用 。避免突然撤药，减量过程应缓慢，病情稳定后再加量或继用β受体阻滞剂。 必要时可短期静脉应用正性肌力药。 β受体阻滞剂不良反应监