第八版儿科学--急性肾衰竭概念.ppt

* 诊断 3、排除肾后性肾衰 影像学检查：B超、CT、IVP 结石、肿瘤、畸形 有排尿断续或张力性尿失禁现象 * 诊断 4、鉴别肾前性还是肾性肾衰？ 病史：血容量下降的诱因、药物应用史 尿液检查分析 补液试验 利尿试验 指 标 肾前性 肾性 脱水征 有 无 尿渗透压 500mOsm/L 350mOsm/L 尿 比 重 1.020 1.010 BUN / Cr 20 20 尿肌酐/血肌酐 40 20(常5) 尿 钠 20mmol/L 40mmol/L 肾衰指数 1 1 滤过钠排泄分数 1% 1% 肾前性肾性肾衰竭的鉴别 肾前性肾性肾衰竭的鉴别 肾衰指数 (RFI) urine [Na] urine creatinine / serum creatinine RFI= 滤过钠排泌分数（Fractional Excretion of Na , FENa) [ urine Na/serum Na] [urine creatinine/serum creatinine] FENa= x 100 % * 用2：1等张液，15～20ml/kg 半小时内快速输入 收集2小时尿量 肾前性：尿量增加至6～10ml/kg 肾性肾衰：尿量无增加 补液试验 严重循环充血、肺水肿、高血压时慎用 * 补液试验 20%甘露醇0.2～0.3g/kg，在20～30分钟内推注，2小时尿量增加至6～10ml/kg为有效，需继续补液改善循环 无反应者给呋塞米1 ～2mg/kg，2小时尿量增加至6～10ml/kg为有效，若仍无改善，为肾性肾衰竭 对已有循环充血者，慎用甘露醇 * 治疗原则 去除病因、治疗原发病 减轻症状、改善肾功能 防止并发症 * 解除诱因 肾前性肾衰：补充有效循环血容量 注意在手术（心脏手术）后、休克时防止向肾性肾衰转变 肾性肾衰：积极治疗原发病 避免使用肾毒性物质：第一代头孢、氨基甙　类抗生素、非甾体抗炎药、感冒通、鱼胆等 肾后性肾衰：尽快解除梗阻症状 * 对症治疗 利尿消肿 速尿：1～2mg/(kg·次)，q6～8h（最大量10mg/kg） 多巴胺1～3?g/(kg·min) ，酚妥拉明2～5?g(kg·min) 纠正酸中毒、控制氮质血症 水电解质平衡：高钾、低钠血症的处理 控制感染 * 每天的液体量？ 量出为入：日体重下降0.5～1%，血钠维持　　　 　　　　　130mmol/L，临床无脱水征或水肿 入量=前一天尿量+异常丢失量+不显性失水量-内生水量 不显性失水量： 每日300~500ml/m2，体温每升高10C增加75ml/m2 婴儿、幼儿、儿童分别为20、15 、10ml/(kg·d) 内生水量：每日100ml/m2 异常丢失量：吐、泻、胃肠引流、炎性渗出液 * 每天的热卡？ 热卡：婴儿50kcal/(kg·d)，儿童30 kcal/(kg·d) 热卡组成： 葡萄糖：3g/(kg·d)，一般不推荐3g/(kg·d)以上 脂 肪：占30%，脂肪乳剂0.5～2.0g/(kg·d) 蛋白质： 动物蛋白：0.6～0.8g/(kg·d) 肾必胺：0.2 g/(kg·d)，利用尿素氮中的氮源合成新的非必需氨基酸，改善尿毒症症状，改善氮平衡 * 水电酸碱平衡 纠正酸中毒（PH7.25，血HCO3-13mmol/L） 碳酸氢钠(mmol)=(24-HCO3-)×0.6×体重（kg） 先给1/3量余量次日视病情而定 高钾血症 血钾6.5mmol/L应进行急诊处理并做好透析准备5%碳酸氢钠 、高渗葡萄糖+胰岛素 （4g:1u）阳离子交换树脂 、透析治疗 低钠血症 * 积极控制感染 约70%病人合并感染，可促组织分解，加重氮质血症、高钾、酸中毒。其中1/3死于感染 选择有效无肾毒性抗生素，根据GFR调整剂量、给药间隔 CCr40～60ml/min药量为正常量75～100% CCr10～40ml/min为正常量50～75% CCr10ml/min为正常量25～50% 给药量 = 正常人量×病人CCr÷正常人CCr 给药间隔 = 正常用药间隔×正常CCr÷病人CCr * 透析指征 严重水潴留，有肺水肿、脑水肿的倾向 血钾≥6.5mmol／L或心电图有高钾表现 严重酸中毒，血浆HCO3-12mmol／L或动脉血pH7.2 严重氮质血症，血尿素氮28.6mmol／L 或血肌酐707.2?mol／L，特别是高分解代谢的患儿 透析包括腹膜透析、血液透析和连续动静脉血液过三种方式，儿童、尤其是婴幼儿以腹膜透析为常用 * 预后 随着透析的广泛开展，ARF的病死率已有明显降低 预后影响因素 原发病性质 肾脏损害程度 少尿持续时间长短 早期诊断和早期治疗与否 透析与否 有无并发症