专家解读2014AHA等心房颤动患者管理指南.docVIP

专家解读2014AHA/ACC/HRS心房颤动患者管理指南 《门诊》杂志?2014-06-26?发表评论?分享 作者：高 鹏? 2014年3月，美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）、美国心律学会（HRS）联合美国胸外科学会（STS）共同发布了《2014年心房颤动患者管理指南》。该指南基于2006年版AHA/ACC房颤管理指南，融入2011年发表的两次更新，并参考最新的临床研究证据、新的治疗策略和药物等而制定。其制定的宗旨正如指南前言中指出的：“指南旨在制定满足大多数情况下大多数患者需要的治疗方案，而最终决策权须由医师和患者来掌握，而且必须充分考虑到患者的临床情况。” 新指南主要从房颤病理生理机制、临床评估、血栓栓塞预防、心率控制和复律、特定房颤患者治疗以及未来研究方向等方面进行了系统的阐述。与老版指南相比，最大的更新与变化在抗栓治疗及导管消融两个方面。 一、抗栓治疗 在抗栓治疗预防非瓣膜性房颤患者卒中及外周栓塞方面，新指南有重大改变。 首先，摒弃了传统的CHADS2血栓栓塞风险评估系统，而采用了《2012年ESC房颤管理指南》推荐的CHA2DS2-VASc评分。危险因子包括充血性心力衰竭、高血压、糖尿病、血管病变（心肌梗死、周围血管病和动脉斑块）、年龄65～74岁和女性分别为1分，年龄≥75岁、既往卒中/短暂性脑缺血发作/血栓栓塞分别为2分。与CHADS2评分相比，CHA2DS2-VASc评分分数范围更广（0～9分），包含了更多的危险因素（女性、年龄65～74岁和血管病变），尤其在低危人群中有助于更好地评估风险。CHADS2评分最主要的缺陷在于针对1分者即所谓“中等风险”人群，粗略的评分不能区分真正低风险人群，从而无法精确推荐抗凝治疗。 丹麦注册研究表明CHA2DS2-VASc评分系统能更好预测CHADS2 0～1分的房颤患者风险，有更好的预测准确性。瑞典房颤患者研究也证实，新增预测因子如女性有中等血栓栓塞风险。新指南的主要制定者Dr.January表示，在房颤抗凝管理不断进步的过程中仍有一些问题尚未解决，例如CHA2DS2-VASc评分为0分的患者，尚没有充分的证据提示临床医师是否完全不需要抗凝治疗；对于CHA2DS2-VASc评分为1分的低危患者，是否可以用阿司匹林治疗及是否需要充分的抗凝治疗，这些问题有待进一步对评分系统完善及更多临床研究来解决。因此，在新指南中对CHA2DS2-VASc为1分者其推荐抗栓的强度略低于欧洲指南，未明确推荐口服抗凝药物而是允许不抗凝或口服阿司匹林，但推荐强度及证据级别为b（C）。 此外，新指南指出，HAS-BLED、REiTE和HEMORR2HAGES等出血评分或有助于定义出血风险，虽然HAS-BLED评分略优于其他方法，但总体上预测价值均不是很高而且临床应用比较困难，若作为特别推荐，其相关证据还不足。 其次，阿司匹林在预防非瓣膜性房颤患者发生卒中的地位明显下降。指南明确提出，除了SPAF-1试验外无其他循证医学证据支持阿司匹林的有效性，而以前荟萃分析的阳性结果完全是由SPAF-1这单一的RCT试验结果驱动。在一级预防中，阿司匹林仅减少19％（95％CI:-1％～35％）的卒中相对风险及0.8％每年的绝对风险，而95％可信区间跨越0点提示存在无效的可能性。其他的许多RCT试验显示，房颤患者应用阿司匹林没有显著获益，且有出血风险，阿司匹林与氯吡格雷的双联抗血小板治疗也由ACTIVE-W试验证实劣于华法林。因此新指南中阿司匹林地位明显下降，仅在CHA2DS2-VASc为1分的低危人群中为b（C）适应证。 再次，新型口服抗凝药（NOAC）成为抗栓治疗新选择。旧指南中推荐的抗凝剂只有华法林。在过去几年中，治疗非瓣膜性房颤的新型口服抗凝药已进入市场，包括口服直接凝血酶抑制剂（a）和a因子抑制剂两大类，前者有达比加群，后者包括利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等。目前达比加群、利伐沙班和阿哌沙班三个药物完成3期临床试验，获得良好的循证医学证据，被多个国家及地区批准临床应用，因此新版指南将新型抗凝药也列入了推荐范围内。 依度沙班的3期临床试验ENGAGE AF-TIMI 48试验结果与其他NOAC相似，但尚未获得美国FDA批准，未被纳入到新指南。NOAC有较为可靠的循证依据证明其抗凝效果至少与华法林相当，而出血并发症不增加甚至减少，此外还有药效稳定、无需监测的优点。因此，新指南推荐既往卒中、TIA或CHA2DS2-VASc评分≥2分的非瓣膜性房颤患者均可应用新型口服抗凝药。 指南强调，成本是新型口服抗凝药广泛使用的障碍，然而这并未把华法林抗凝监测成本纳入比较。如果患者使用华法林抗凝效果满意而稳定，则不推荐把华法林更换为NOAC，但应充分尊重患者本人的意愿。新型NOAC的试验设计、临床终点及结果较