取水许可证申请表要点.doc

年度 取（用）水计划申请审批表 编号：（ ）字计[ ]第 号 申请单位（个人）： 申 请 日 期： 年 月 日 审 批 机 关： 审 批 日 期： 年 月 日 表1 取（用）水单位 （个人） 法定 代表人 主管部门 负责人 分管人员 填表人员 地 址 电子邮箱 联系电话 上级行业主管部门 年 度 用 水 总 结 表2 进水口情况统计表 进水口 口径 坐落位置 用水性质 备注 表3 工业用水项目统计表 产品名称 计量单位 产量 年度月平均产 值 万元产值取水量 备注 设计恢复能力 立方米/月 实际复用水量 立方米/月 表4-1 大生活用水项目统计表 项目 计量 数量 备注 住宅 无给排水 户 集中给水龙头取水 人 有给水 户 无排水及卫生设备 人 有给排水 户 无卫生设备 人 有给排水 户 有卫生设备、无热水供应 人 有给排水 户 有卫生设备、有热水供应 人 医院 医务人员 人 门诊 人次/月 一般病床 床 公共卫生设施 中档病床 床 室内有卫生间、无热水供应 高档病床 床 室内有卫生间、定时供热水 床 室内有卫生间、全天供热水 学校 大专院校 人 住宿生含餐饮 人 非住宿生含餐饮 人 非住宿生 初、高中学校 人 住宿生含餐饮 人 非住宿生含餐饮 人 非住宿生 小学 人 住宿生含餐饮 人 非住宿生 学前 教育 住宿生（含餐饮） 人 非住宿生（含餐饮） 人 体育 游泳池 M3 运动员淋浴 人次/月 体育场 人次/月 体育馆 人次/月 办公 在职办公人员 人 临时工作人员 人 表4-2 大生活用水项目登记表 项目 计量 数量 备注 商业 营业员 人 营业面积 平方米 园林 绿化 花房 平方米 绿地 平方米 淋浴 淋浴桑拿 人次/月 盆浴 人次/月 交通 运输 轿车、微型车 辆 中型客车、货车 辆 大型客车、货车 辆 旅馆 设公共水房、卫生间 床 设公共水房、卫生间、公共浴室 床 室内设立卫生间、无热水 床 室内设立卫生间、定时供应热水 床 室内设立卫生间、全天供应热水 床 饮食 非经营性餐厅 座 一般经营性餐厅 座 中档经营性餐厅 座 高档经营性餐厅 座 娱乐 服务 舞厅 座 场次/月 影剧院 座 场次/月 洗涤 （干）洗衣 公斤 理发及 美容 理发美容 座 人次/月 中央空调 取暖器取暖面积 平方米 取冷器取冷面积 平方米 集中供热 取暖器取暖面积 平方米 转供 项目 数量（m3） 表5 居民住宅用水状况调查明细表 序号 房屋形式 建 成 年 月 坐落位置 户 数 人 口 数 装表数量 是否取消包费制 厕所水箱充水类型 备注 楼房 平房 宅 院 表 单 元 表 分 户 表 编号 层次 单元数 编号