内镜与微创器械消毒灭菌质量评价指南（试行）.docVIP

附件 内镜与微创器械消毒灭菌质量评价指南（试行） 为规范医疗机构内镜消毒灭菌工作，保障内镜与微创技术医疗质量和医疗安全，根据卫生部《消毒管理办法》、《医院感染管理办法》及《内镜清洗消毒技术操作规范》，制定本指南。本指南适用于开展内镜诊疗工作的各类医疗机构。开展内镜诊疗工作的医疗机构，应当将内镜与微创器械的消毒灭菌工作纳入医疗质量管理，加强监测和监督。各级地方卫生行政部门负责辖区内医疗机构内镜消毒灭菌工作的监督管理。 第一章 基本要求 一、开展内镜诊疗工作的医疗机构应当制定和完善内镜室管理的各项规章制度，并认真落实。 二、从事内镜诊疗和内镜消毒灭菌工作的医务人员，应当具备内镜消毒灭菌方面的知识，定期参加相关的医院感染管理知识培训，严格遵守有关规章制度。 三、内镜的消毒灭菌应当与内镜的诊疗工作分开进行，分设单独的消毒灭菌室和内镜诊疗室，消毒灭菌室应当保证通风良好。内镜诊疗室应当设有诊疗床、吸引器、治疗车等基本设施。 四、不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行；上消化道、下消化道内镜的诊疗工作不能分室进行的，应当分时间段进行；不同部位内镜的消毒灭菌工作的设备应当分开。 五、灭菌内镜的诊疗应当在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的要求进行管理。 六、工作人员消毒灭菌内镜时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。 七、根据工作需要，按照以下要求配备相应内镜及消毒灭菌设备： （一）内镜及附件：其数量应当与医院规模和接诊病人数相适应,以保证所用器械在使用前能达到相应的消毒、灭菌合格的要求，保障病人安全。 （二）基本消毒灭菌设备：包括专用流动水消毒灭菌槽（四槽或五槽）、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器、通风设施，与所采用的消毒、灭菌方法相适应的必备的消毒、灭菌器械，50毫升注射器、各种刷子、纱布、棉棒等消耗品。 （三）消毒灭菌剂：多酶洗液、适用于内镜的消毒剂、75%乙醇。 八、内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌必须遵照以下原则： （一）凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等，必须灭菌。 （二）凡穿破黏膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等，必须灭菌。 （三）凡进入人体消化道、呼吸道等与黏膜接触的内镜，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，应当按照《内镜清洗消毒技术操作规范》的要求进行高水平消毒。 （四）内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌。 （五）医疗机构使用的消毒剂、消毒器械或者其他消毒设备，必须符合《消毒管理办法》的规定。 （六）内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌时间应当使用计时器控制。 （七）禁止使用非流动水对内镜进行清洗。 九、内镜室应当做好内镜消毒灭菌的登记工作，登记内容应当包括，就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。 十、医院感染管理部门应当按照本指南，负责对本机构内镜使用和消毒灭菌质量的监督管理。 第二章 软式内镜的清洗与消毒 十一、软式内镜使用后应当立即用湿纱布擦去外表面污物，并反复送气与送水至少10秒钟，取下内镜并装好防水盖，置合适的容器中送消毒灭菌室。 清洗步骤、方法及要点包括： （一）水洗 1．将内镜放入清洗槽内： （1）在流动水下彻底冲洗，用纱布反复擦洗镜身，同时将操作部清洗干净； （2）取下活检入口阀门、吸引器按钮和送气送水按钮，用清洁毛刷彻底刷洗活检孔道和导光软管的吸引器管道，刷洗时必须两头见刷头，并洗净刷头上的污物； （3）安装全管道灌流器、管道插塞、防水帽和吸引器，用吸引器反复抽吸活检孔道； （4）全管道灌流器接50毫升注射器，吸清水注入送气送水管道； （5）用吸引器吸干活检孔道的水分并擦干镜身。 2．将取下的吸引器按钮、送水送气按钮和活检入口阀用清水冲洗干净并擦干。 3．内镜附件如活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等使用后，先放入清水中，用小刷刷洗钳瓣内面和关节处，清洗后并擦干。 4．清洗纱布应当采用一次性使用的方式，清洗刷应当一用一消毒。 （二）酶洗 1．多酶洗液的配置和浸泡时间按照产品说明书。 2．将擦干后的内镜置于酶洗槽中，用注射器抽吸多酶洗液100毫升，冲洗送气送水管道，用吸引器将含酶洗液吸入活检孔道，操作部用多酶洗液擦拭。 3．擦干后的附件、各类按钮和阀门用多酶洗液浸泡，附件还需在超声清洗器内清洗10分钟。 4．多酶洗液应当每清洗1条内镜后更换。 （三）清洗 1．多酶洗液浸泡后的内镜，用水枪或者注射器彻底冲洗各管道，以去除管道内的多酶洗液及松脱的污物，同时冲洗内镜的外表面。 2．用50毫升的注射器向各管道冲气，排出管道内的水分，以免稀释消毒剂。 十二、软式内镜采用化学消毒剂进行消毒或者灭菌时，