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MRI前瞻性研究提示过往对腕关节损伤认识存在不足 2012-10-03 12:17?来源：丁香园?作者：紫川秀第二 在临床实践中经常碰到腕关节损伤的患者，急性腕关节损伤诊断的流程包括体格检查及影像学检查。大部分患者腕关节疼痛，肿胀较为明显，但在常规X片下无明显的骨折证据。临床医生习惯将常规X片阴性但有临床症状的患者定义为腕关节扭伤，通常采取保守的治疗方法（PRICE，protection, rest, ice, compression, elevation），大部分患者两周内症状能得到很好的缓解，但有少部分患者在2周后仍持续存在症状，这是因为X片检查的分辨率和成像特性的局限性容易造成部分损伤如隐性骨折，韧带，肌腱损伤等在X片上表现为阴性而使临床医生产生误诊。MRI以其高分辨和高敏感性，在探查骨和软组织急性损伤方面显示出独特优势，但目前尚缺乏急性腕关节损伤MRI影像学前瞻性的研究。 近日，挪威的学者就X片检查阴性的急性腕关节损伤患者MRI表现进行了相关前瞻性研究，相关结论发表在injury杂志上。 所有患者均来自于挪威Bergen创伤医疗中心，受试者入选时间2009年11月5日至2010年11月4日。共155例患者纳入研究，其中男性85例，女性70例，平均年龄28岁。受伤机制分为两类：低能量损伤（从站立或者更低的高度处摔倒手腕部撑地而损伤腕关节）和高能量损伤（人体站立位高度或者是某些高强度运动中造成的腕关节损伤）。 对所有患者进行标准的X片拍摄（图1）。 图1：腕关节X检查的四个体位。左上旋后45度；右上旋前45度；左下标准侧位片；右下标准尺偏正位片。 患者疾病的治疗策略包括： 骨折，依据骨折部位及骨折程度采用管型石膏（cast）制动3-6周。 骨挫伤，若患者有持续的疼痛，可采用支撑绷带（supportive bandage）或者是管型石膏制动两周。 三角纤维软骨复合体（TFCC）韧带完全撕裂，肘上石膏托中立位固定4周后再管型石膏固定2周，在必要时手术治疗。 三角纤维软骨复合体（TFCC）韧带不完全撕裂，管型石膏制动2周，若仍存在持续的疼痛或者是下尺桡关节的临床不稳定可采取手术治疗。 腕关节内韧带损伤但无脱位，管型石膏制动2周，若仍疼痛，可手术治疗。 肌腱及其他软组织疾病，对症治疗，如支撑绷带或早期锻炼。 研究结果显示，共80%的女性和38%的男性在腕关节撑地后出现外伤，两者比较差异显著；但高能量和低能量造成的损伤情况组间比较无显著差异。 155例患者中有30例患者MRI检查阴性，其余125例患者（80%）在MRI上共有303处异常表现（表1），包括54例骨折，56例骨挫伤，15例TFCC损伤及5例舟月韧带（scapho-lunate ligment）损伤等（表2，3，图2）。 表1：患者MRI注册数据 图2：腕部可能出现病变的部位及类型 表2：骨折及骨挫伤的分布 表3：软组织损伤的类型分布 图3：舟骨的隐匿性骨折和头骨的骨挫伤 图4：第2-4掌骨，钩骨，头状骨，大多角骨，尺骨骨挫伤，舟骨隐匿性骨折 图5：TFCC损伤，下尺桡关节部位掌侧尺桡韧带的滑囊炎 图6：舟月韧带损伤 图7：尺侧腕伸肌腱部分断裂 图8：手掌部位肌肉及腕关节部位炎症 图9：舟月关节掌侧的单个腱鞘囊肿 图10：软组织水肿及腱鞘炎 按照事先拟定的治疗策略，大部分患者接受了正规保守治疗，取得了较好的效果，7例TFCC或SL损伤的患者需要手外科医生的进一步处理，其中2例最后接受了手术治疗以重建撕裂的TFCC韧带。 研究者最后总结道，有别于以往临床医生对腕关节损伤的认识，在X片检查阴性的患者中有高达80%的患者在MRI表现出异常改变，异常改变不仅仅局限于韧带损伤，还包括骨折，骨挫伤，肌腱炎，腱鞘囊肿等其他腕关节相关疾病，这些疾病在临床工作中容易误诊而延误患者病情治疗，需要临床医生提高警惕。因此研究者建议将腕关节损伤定义为：X片检查阴性但伴有部分或完全软组织或骨损伤的腕部疾病。有鉴于X片检查的局限性，作者推荐对在起病数周内症状仍未得到缓解的腕关节损伤患者进行MRI检查。 A new definition of wrist sprain necessary after findings in a prospective MRI study