刘进--住院医师晨课三讲.pptVIP

住院医师晨课三讲 四川大学华西医院 麻醉与危重病医学教研室 刘 进 中国住院医师规范化培训工作进展 2013年12月31日卫计委等七部委联合发布《建立住院医师规范化培训制度的指导意见〉 2014年2月国务院七部委在上海召开全国各省市自治区主管部门专门会议 2014年7月1日成立中国医师协会毕业后医学教育评审专家委员会 2014年通过500家基地，招收5万名住院医师 2015年国家全面启动，2020年基本完成 国家财政部每人每年3万元 教育部逐渐授予医学硕士和博士专业学位 手段 全部接受规范化培训目的 全体能够规范化行医 到2020年中国麻醉科医师需求 9万名主治医师 每年3000名住院医师 500个培训基地 在训总计1.5万名住院医师 华西医院麻醉科住院医师 规培住院医师 158 进修医师 76 专业学位研究生 88 实习医师 30 合计 352 每周的教学活动(双规) 序号 星期 时间 地点 内容 1 周一 07:15-07:45 麻醉科大教室 住院医师晨课 2 周二 07:15-07:45 麻醉科大教室 住院医师晨课 3 周二 16:15-18:00 麻醉科小教室 杂志俱乐部 4 周三 07:15-07:45 麻醉科大教室 住院医师晨课 5 周三 08:00-09:00 ICU教室 ICU读片会 6 周三 16:15-18:00 麻醉科小教室 科研讨论会 7 周三 19:00-21:00 麻醉科小教室 英语口语(外教) 8 周三 19:00-21:00 麻醉科大教室 住院医师大课 9 周四 07:15-08:00 麻醉科大教室 病例讨论 10 周四 16:15-18:00 麻醉科小教室 疼痛组学术活动 11 周五 07:15-07:45 麻醉科大教室 住院医师晨课 12 周五 08:00-09:00 ICU教室 ICU病例讨论 13 周五 16:15-18:00 麻醉科小教室 医学英文论文写 呼吸道压力升高的快速诊断 动态监测和记录潮气量/呼吸道压力 容量控制通气 14---20cmH2O 压力控制通气 500----350ml 快速正确诊断是正确处理的前提 怎么才能快速准确诊断？ 哑铃状的呼吸系统 1、将螺纹管和气管插管断开， 用简易呼吸器通气，感觉气道压力 2、检查气管插管深度 用吸痰管探查气管插管的通畅性 3、胸(腹\颈)部的体检：“望、触、叩、听” 病例一 容控通气 气道压由14升高到35cmH2O 病例一气道压由14升高到35cmH2O 麻醉机吸气活瓣失灵！ 病例二 压力限制性通气潮气量由500ml降至150ml 气管插管内痰栓！ 病例三气道压由14升高到35cmH2O 病例三气道压由14升高到35cmH2O 支气管痉挛！ 病例四气道压由14升高到45cmH2O 病例四气道压由14升高到45cmH2O 右侧张力性气胸！ 2例恶性高热 男，32yr, ASA-I。 2003年3月拟行肩部3x2x2肿块摘除术。 异丙酚+司可林诱导后觉开口困难。插管后异丙酚维持麻醉异 丙酚维持麻醉，30分钟体温升至41℃，血清钾6mEq/L。手术 室内稳定后送ICU。术后第2天因DIC和肾衰死亡。 北美恶性高热登记系统（AMRA，1987-2009） 共477例，全麻患者发生率1/10-20万 最小患者不足1岁，最大患者90岁 70%为男性，30%为女性 53.9%联合使用吸入麻醉剂与司可林 41.7%只使用了吸入麻醉剂 2.9%的病例仅使用了司可林 1.5%患者未使用吸入麻醉剂或司可林 肌浆网RYR1受体变异，细胞内钙超载，强制肌肉收缩 尽早使用RYR1受体拮抗剂丹曲林可使死亡率由80%降至10% 家族史？接触史！ ？ 家族史？接触史！ ？ 肌肉收缩时的能量代谢 肌肉收缩时的能量代谢 家族史？接触史！ 骨骼肌 挛缩 皮肤热 肌肉紧 心率快 钠石灰失效快 体温迅速明显升高 呼末CO2迅速明显升高 家族史？接触史！ 骨骼肌 挛缩 家族史？接触史！ 骨骼肌 挛缩 家族史？接触史！ 骨骼肌 挛缩 警惕 所有全麻患者疑似 一热一紧，两快两高临床诊断 血中肌红蛋白和钾升高确诊 咖啡因或氟烷试验 家族史？接触史！ 骨骼肌 挛缩 家族史？接触史！ 骨骼肌 挛缩 总结提问 恶性高热的早期临床表现? 恶性高热的主要致死原因? MH早期表现、主要死因和救治原则 “命悬一线”病人的麻醉 “命悬自主呼吸” 需要保持自主呼吸的气管插管 （不能用肌松药） 清醒气管插管 快乐学习! “命悬七线”