扬州市新型农村合作医疗市级.doc

扬州市新型农村合作医疗市级 ? 定点医疗机构申请书 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 申请单位 ?????????????????????? 申请时间 ?????????????????????? ? ? — ? 2 ? — ? ? 单位名称 ? ? 机构代码 ? ? 法人代表 ? ? 所有制形式 ? ? 机构类别 ? ? 单位地址 ? ? 医院新农合管理机构 ? ? 主管领导 ? ? 联系电话 ? ? 联系人 ? ? 联系电话 ? ? 执业许可证号 ? ? 卫生 技术 人员 构成 ? ? 总人数 ? 副高以上 ? 职称 ? 中级职称 ? 初级职称 ? 医 ??? 生 ? ? ? ? ? 护 ??? 士 ? ? ? ? ? 医 ?? 技 ? 人 ?? 员 ? ? ? ? ? 其 ?? 他 ? 人 ?? 员 ? ? ? ? ? 合 ??? 计 ? ? ? ? ? ? — ? 3 ? — ? ? 填 ? 写 ? 说 ? 明 ? 一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 ? 二、“医院新农合管理机构”一栏填写医疗机构内部负责新 型农村合作医疗服务管理的机构名称。 申请 ? 内容 ? 本单位申请成为扬州市新型农村合作医疗市级定点医疗卫生机构， 为了认 真做好新型农村合作医疗工作， 为参加新型农村合作医疗人员提供优质价廉 服务，本单位作出如下承诺： ? 1 、严格按规定