BIS与平衡麻醉重点分析.ppt

BIS监测与平衡麻醉 复合麻醉与麻醉学发展 新型药物的不断出现推动了麻醉学的持续发展； 复合麻醉技术是麻醉学发展的标志致一，所带来的麻醉管理新问题，引发我们对全麻机制、麻醉本质、麻醉成分等理论的再认识，其中麻醉深度的判断及监测成为这些研究这些问题的关键； BIS的出现对理解和解决上述问题提供了一定帮助，但并不完善，“只有更好，没有最好”。 复合麻醉 单一药物发展到复合用药 单一技术发展到联合技术 多模式： 静脉复合 静吸复合 吸入复合 全麻与阻滞的联合 复合麻醉的意义 积极的方面：麻醉的可控性更强，效果更完善，安全性更高，管理更容易； 另一方面：麻醉管理变得既“过于简单”而实际又更加复杂，使单一的监测指标有时变得意义很小甚至毫无意义； 麻醉基本理论（麻醉本质、麻醉成分、麻醉深度）的再学习，再提高。 麻醉定义与麻醉深度 1846年Oliver Wendell Holmes 首先创用麻醉一词描述一种能施行外科手术的新现象，这种现象是病人对外科手术创伤不能感知的状态（the state in which a patient is insensible to the trauma of surgery ） 1847年Plomley首先提出了麻醉深度的概念，将麻醉深度分为三期：陶醉、兴奋（有或无意识）和较深的麻醉 麻醉学发展---伴随着药物的出现 现代麻醉学开端 1846 Morton (1842 Long 乙醚) 1847 Snow《乙醚吸入麻醉》提出麻醉分期，将乙醚麻醉分为五级 乙醚麻醉分期 Guedel （1937）：称之为经典麻醉分期，它奠定了麻醉深度和麻醉成分理论的基础，对麻醉管理起到了重要作用。 乙醚麻醉分期是以横纹肌张力为主的体征，包括躯体肌肉张力、呼吸型式和眼征，分为四期： 一期:痛觉消失期（镇痛期） 二期:谵妄兴奋期 三期:外科手术期，由浅至深又分为四级 四期:延髓麻醉期 外科麻醉期---三期（1-4级） 由兴奋转为安静，在大脑皮质功能抑制的基础上，皮质下中枢（间脑、中脑、脑桥）自上而下逐渐受到抑制，脊髓则由下而上被抑制； 呼吸转位规则开始，至接近停止为止； 脉搏、血压平稳 反射活动减弱 肌肉松弛 三期二级 眼球固定为本级开始的标志； 在眼睑反射、吞咽及呕吐反射消失（中脑、脑桥及延脑的呼吸中枢抑制）的基础上，腹膜反射消失（脊髓抑制上升至腰段）； 呼吸血压正常（延脑生命中枢尚未受到影响）； 肌肉松弛，可进行大多外科手术。 现代麻醉的四要素 全麻四要素 1）意识消失 2）良好（足够）的镇痛 3）肌肉松弛 4）过度反应的抑制 乙醚与麻醉成分 感觉阻滞---镇痛：麻醉的首要目的 意识的抑制---意识不存在 运动神经阻滞---肌松 自主神经反射的抑制 “如果乙醚去掉了不良作用，应该是最理想的麻醉药”。为什么？因为：一种麻醉药的吸入就可满足全身麻醉的所有要素，且有典型的分期分级征象，无需任何仪器监测，就可知道麻醉处在何种深度，根据手术的需要任意调控。 全麻的本质---意识 Prys-Roberts（1987）将麻醉要素分为两部分： 意识的消失为麻醉的本质部分，使病人对手术刺激无感知，手术后对疼痛无回忆； 对伤害性刺激反应的抑制为麻醉的辅助部分，包括：疼痛的控制、肌肉的松弛、自主反应的抑制，可以通过不同的药物有针对性地分别达到； 奠定了复合麻醉的理论基础。 麻醉性镇痛药 1803年 Serturrer 从阿片中分离出吗啡 麻醉学发展---肌松药的出现（里程碑） 肌松药（1935年King 从植物中分离出箭毒，1942年用于临床） 改善了麻醉效果，避免了深麻醉，使麻醉变得“更容易、更可控”； 成为现代复合麻醉的重要组成部分。 肌松药带来的问题 肌张力和肌肉运动是判断乙醚麻醉分期分级的重要指标，肌松药的出现失去了判断麻醉深度很有价值的两项体征： 1）肌肉张力 2）呼吸（频率和容量） 乙醚麻醉分期的临床实用价值明显降低甚至已经不存在； 使麻醉深度的判断成为复合麻醉的难题。 临床麻醉关注问题的变化 1945年Lancet杂志的论述讨论了肌松药带来的新问题。之后文献中就陆续出现了术中知晓（awareness）的报道； 麻醉的危险在此以前的100年间害怕过深，而以后就变得担心太浅； 探讨新的监测技术能可靠的知道手术中病人的意识状态，保证全麻中无知晓。 MAC与吸入麻醉 现代麻醉是以吸入麻醉开始的，MAC的出现较好的解决了吸入麻醉的监测问题。 Prys-Roberts独特见解（1987） 疼痛是清醒状态下对伤害性刺激的感觉，而麻醉是一种药物诱导的无意识状态