急性肝肾衰竭心外ICU李晓召试题.pptx

心外ICU 李晓召 急性肝衰竭 2 急性肝衰竭 定义：由各种原因引起的，临床表现为急剧发病、黄疸迅速加深、肝性恼病、内毒素血症、凝血酶原活动度低于40%为特点的肝脏炎症 病因：国外以药物中毒为主，我国以病毒性肝炎病毒感染为主，尤其是乙型肝炎病毒感染 心外科术后肝衰竭的原因？ 急性肝衰竭的病因 病毒性肝炎：A,B,C,D,E 化学性肝损伤 药物性 酒精性 其它毒物 自身免疫性肝炎 血管异常 Budd-Chiari综合征 肝小静脉阻塞性疾病（VOD) 急性肝静脉系统血栓形成 缺血性肝炎（休克肝） 先天性代谢异常 妊娠期脂肪肝 恶性肿瘤浸润肝脏 4 起病急剧或发展迅速 有肝脏功能衰竭的表现（黄疸、神经精神表现、急性肾功能衰竭、腹水、出血、内环境紊乱如低钾、酸硷失衡等） 肝脏大小的改变 实验室数据的支持 急性肝衰竭诊断 实验室检测 胆酶分离：死亡率90.2% 高胆红素血症：＞680μmol/L死亡率75% 凝血酶原活动度下降：＜10%的生存率7.69% 胆固醇下降：＜1.82 mmol/L死亡率91.9% 心脏本身损害 一、发生机制 肝炎病毒直接侵犯心肌细胞 凝血机制障碍：心内膜、心外膜、室间隔等出血 胆汁酸盐的刺激：窦性心动过缓 其他：脑水肿、酸碱失衡 二、临床表现 心悸、呼吸困难、心绞痛样胸闷 心电图异常：P波、T波、ST段、QRS波群改变、心动过速、心率失常 解剖异常：心脏扩大、心肌脂肪变性、心脏棕色萎缩、室间隔出血 显微镜下：心肌细胞浊肿、空泡形成、坏死炎性细胞浸润 呼吸系统并发症 肺部感染 占52%，出血、急性心源性肺水肿 肝肺综合征 肝性胸水 急性非心源性肺水肿 消化系统并发症 上消化道出血原因： 凝血机制障碍 凝血因子合成减少，半衰期短 凝血抑制物合成减少 纤溶系统异常 血小板异常 创伤和应激 门静脉高压的形成 高胃酸分泌 内毒素血症 胃幽门螺杆菌感染 继发感染 发生机制： 补体缺损和血清调理作用下降 血浆纤维连接蛋白缺陷和Kupffer细胞功能下降 肠道细菌易位 侵入性操作和广谱抗生素等的应用 继发感染 肺炎 57.5% 败血症 20.2--44.6% 尿路感染 30% 胆道和肠道感染 1/3肝功能衰竭可发生 真菌感染 30%肝衰竭可发生 继发感染的诊断 不明原因的血压下降 全身血管阻力降低 不明原因的尿量减少 肝性脑病恶化及无相应颅内压增高 发生严重酸中毒 并发弥漫性血管内凝血（DIC） 12 基础支持治疗 加强消毒隔离，防止交叉感染 每日热量2000卡；静滴高渗糖；补充维生素（C、B、K）和能量；限制蛋白饮食　　　　 注意水、电解质的平衡 每天进液量出量加1000ml；肾衰患者根据尿量计算进液量；注意钾钠的平衡；早期预防硷中毒 13 补充新鲜血浆和白蛋白 作用： 补充凝血因子 提高调理素的水平 预防出血和继发感染 减轻血液黏度，改善微循环 补充蛋白质，防止低蛋白血症 提高血液渗透压，促进利尿 基础支持治疗 关键是新鲜 最好是采血当日，最迟不超过3d 只有新鲜血浆中才含有调理素和补体等免疫活性物质，不但可提高机体的防御功能,预防继发感染，而且可输入蛋白质及凝血因子，有利于肝细胞的恢复及减少出血倾向 15 防止肝细胞坏死，促进肝细胞再生 前列腺素E1（凯时） 机理： 明显降低TNF水平；改善微循环；增加肝细胞内cAMP含量；利胆，扩血管，抑制和清除免疫复合物；抗醛固酮，利尿 用法： 凯时10-20μg,一次/天，10-15天为一疗程 16 胸腺肽 作用：调节T淋巴细胞数量和功能，增强T抑制细胞功能，提高正常细胞免疫功能、预防肝细胞坏死、恢复肝细胞功能和提高机体抗感染能力 用法：10-20mg/天，1次/天，2-3个月一疗程 注意：用前须皮试 日达仙 用法：1.6mg/天，皮下注射，疗程12天 免疫治疗 17 肾上腺皮质激素 作用：抑制免疫复合物的形成；抗炎；减轻脑水肿 注意点： 适宜急重肝或亚重肝或慢重肝早期 凝血酶原时间超过30秒者不主张使用 国外对该治疗持否定态度 免疫治疗 18 “退黄”治疗 黄疸的发生机理 肝细胞的破坏 胆管上皮功能受损 胆管水肿和阻塞 红细胞的大量破坏 19 “退黄”治疗 腺苷蛋氨酸（思美泰） 500mg~1000mg/天,2周一疗程。用于肝内胆汁淤积。 肝外阻塞病人禁用 门冬氨酸钾镁 20m