CRRT的应用幻灯重点分析.ppt

CRRT溶质清除机制 对 流 当半透膜两侧的液体存在压力差时，液体从压力高的一侧向压力低的一侧移动,液体中的溶质也随之通过半透膜。 此为血液滤过清除溶质的主要方式。 对中大分子溶质清除效果好。 弥 散 溶质从高浓度一侧通过半透膜向低浓度一侧移动，以达相同浓度。 为血液透析清除溶质的主要方式。 对小分子溶质清除效果好。 吸 附 溶质分子通过正负电荷的相互作用或范德华力等同半透膜发生吸附作用而清除，部分炎症介质、内毒素、药物和毒物可能通过该作用清除，清除具有饱和性。 此为免疫吸附清除溶质的主要方式。 CRRT适应症 1.肾脏疾病：急性肾损伤（AKI）伴血流动力学不稳定或合并急性肺水肿、脑水肿等需要持续清除过多水或毒性物质；慢性肾衰竭（CRF）合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。 2.非肾脏疾病: 包括多器官功能障碍综合征（MODS）、严重尿毒症、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、药物或毒物中毒、内环境紊乱、过高热等。 CRRT相对禁忌证 1.无法建立合适的血管通路 2.严重的凝血功能障碍 3.严重的活动性出血，特别是颅内出血 不同CRRT治疗模式及其特点 1.缓慢连续超滤（SCUF）：主要通过连续缓慢的超滤来清除水分，特点是不补充置换液，也不用透析液。 2.连续静脉静脉血液滤过（CVVH）：以超滤作用清除过多的水分，以对流原理清除溶质。 3.连续静脉静脉血液透析（CVVHD）：是以弥散清除小分子溶质为主。该治疗方式对小分子物质，包括尿素氮、肌酐、钾、钠等清除效率高，但对炎症介质等中分子物质清除能力差。 4.连续静脉静脉血液透析滤过（CVVHDF）：其溶质清除原理为对流加弥散，不仅增加了小分子物质的清除率，还能有效的清除中、大分子。适用于高分解代谢。 CRRT治疗模式选择原则 1.SCUF主要用于需清除过多水分的患者，如急性肺水肿，药物治疗效果不佳的各种原因所致严重水肿等。 2.CVVH主要用于清除中分子物质，是临床常用模式。 3.CVVHD用于高分解代谢需要清除大量小分子溶质的患者。 4.CVVHDF有利于清除炎症介质及小分子物质，适用于高分解代谢的脓毒症患者。 CRRT治疗时机 1.急性单纯肾损伤：血清肌酐〉354umol/l，或尿量〈0.3ml/kg.h持续24h以上，或无尿达12h。 2.脓毒症等引起的急性肾损伤：血清肌酐增至基线水平2-3倍，或尿量〈0.5ml/kg.h达12h。 3.急性重症胰腺炎、ARDS、感染性休克等危重病患者即使无急性肾损伤也可及早开始CRRT治疗来减轻全身炎症反应和维持内环境稳定。 4.紧急CRRT治疗指征：严重并发症经药物治疗等不能有效控制者，如容量负荷过多（急性肺水肿等），重度代谢性酸中毒（PH 〈 7.1），高钾血症（K 〉 6.5mmol/l。） CRRT治疗剂量 1.替代肾脏治疗的剂量：20-35ml/kg.h 2.脓毒症治疗的剂量：〉45ml/kg.h 病例 43岁男性，60kg，因“心跳呼吸骤停心肺复苏后1天”收住ICU，患者血流动力学不稳定，有急性肺水肿表现，12h尿量100ml，血清肌酐350umol/l，凝血指标基本正常。 1.评估患者：患者是血流动力学不稳的重症患者并发急性肾损伤，有CRRT适应症。 2.治疗时机：有急性肺水肿表现，需立即行CRRT治疗。 3.治疗模式选择：CVVH 4.治疗剂量：35ml/kg.h 5.建立血管通路：以右侧股静脉首选 6.选择滤器：生物相容性好的高通透性和成膜滤器 7.置换液配制：①无致热源②电解质浓度应保持在生理水平，为纠正患者原有的电解质紊乱，可根据治疗目标作个体化调节③缓冲系统可采用碳酸氢盐、乳酸盐或柠檬酸盐④置换液或透析液的渗透压要保持在生理范围内，一般不采用低渗或高渗配方。一般对重症患者碳酸氢盐配方首选。 8.置换液输注方式：前稀释---置换液和动脉端血液混合后再进入滤器 后稀释---置换液和经滤器净化过的血液混合后回流到体内 9.抗凝：全身抗凝，局部抗凝和无抗凝三种策略 ①无出血风险：肝素和低分子肝素全身抗凝 ②高出血风险：枸橼酸或肝素和鱼精蛋白局部抗凝，如无相关技术条件时可采取无抗凝 Port 配方 第一组：0.9% NaCL 1000ml +10% CaCL2 10ml 第二组：0.9% NaCL 1000ml +50% MgSO4 1.6ml 第三组：0.9% NaCL 1000ml 第四