(word)山西省煤矿建设项目职业病防护设施竣工验收申请书.docVIP

　 山西省煤矿建设项目职业病防护设施 竣工验收申请书 项目名称 山西介休鑫峪沟左则沟煤业有限公司90万吨/年兼并重组建设项目 建设单位（公章）山西介休鑫峪沟左则沟煤业有限公司 申请日期 2012年4月1日 山西省煤炭工业厅 填 写 说 明 1.本申请书从“山西煤炭信息网”下载，由煤矿建设单位填写后报煤炭行政主管部门审批。 2.本申请书需打印，文字要简练、字迹清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 3.申请期间如遇变更建设项目和增减建设项目内容时，申请单位应及时向煤炭行政部门提出撤销或变更申请。 4.呈报申请书时，所提交的材料均采用A4纸格式。 5.本申请书一式二份，并将电子版发至指定邮箱。 项目名称 山西介休鑫峪沟左则沟煤业有限公司90万吨/年兼并重组建设项目 工程地址 山西省介休市 项目性质 新建□ 改建□ 扩建■ 技术改造□ 技术引进□ 法定代表人 孟永生 项目负责人 孟永生 联系人 孙士彪 联系电话 1座机电话号码26 总投资概算 万元 29625.63 其中：职业卫生投资 1086.24 万元 实际总投资 万元 其中：职业卫生实际投资 万元 建设单位地址 山西省介休市连福镇红崖弯村 邮政编码 032000 职业病危害预评价报告审核 报告编制单位 太原市福兴顺科技有限公司 审核机关 山西省卫生厅 审核时间 2011年5月17日 审核批准文号 晋卫监督[2011]71号 职业病危害类别 一般■　较重□　严重□ 职业病防护设施设计审查 设计单位 山西中远设计工程有限公司 审查机关 审查时间 审查批准文号 职业病危害控制效果评价单位 申请类别 备案□　验收■ 职业健康检查 职工总人数 男 女 职业病危害 接触人数 300 上岗前体检人数 618 体检合格人数 618 职业禁忌证人数 职业卫生培训 受培训负责人 培训单位 应培训人数 实际培训人数 职业卫生 管理措施 职业病防治计划和实施方案 有 ■ 无□ 设置或指定的职业卫生管理机构 有 ■ 无□ 职业卫生管理制度和操作规程 有 ■ 无□ 职业卫生档案和健康监护档案 有 ■ 无□ 职业病危害事故应急救援预案 有 ■ 无□ 申报材料： □1、申请煤矿建设项目职业病防护设施竣工验收的公函（2份） □2、煤矿建设项目立项审批文件（复印件1份） □3、煤矿建设项目职业病防护设施竣工验收申请书（2份） □4、煤矿建设项目职业病危害控制效果评价报告（1份） □5、煤矿建设项目职业病危害控制效果评价报告专家审查意见（含复核意见、专家签名）（1份） □6、煤矿建设项目职业病危害控制效果评价报告修改说明（1份） □7、煤矿建设项目职业病危害控制效果评价报告建设单位评审意见（1份） □8、煤矿建设项目职业病危害控制效果评价机构资质证明（影印件）（1份） □9、编制（设计）人员基本情况表（1份） □10、煤矿建设项目职业病防护设施施工单位和监理单位资质证明（影印件1份） □11、煤矿建设项目职业病危害预评价报告的批复（复印件）