血液透析高血压病人肾动脉狭窄发生率.docVIP

血液透析高血压病人肾动脉狭窄发生率 高血压是维持性血液透析 MHD 患者最常见的并发症,流行病学资料显示：高血压的发病率81．51％，控制率58．98％。高血压是血液透析患者预后的重要危险因子。而单次血液透析过程中透析相关性高血压的发生不仅给患者带来痛苦及额外的风险，而且也影响着透析患者的依从性、透析充分性和远期存活率。本研究旨在探讨血液透析高血压病人肾动脉狭窄发生率。控制血压可降低心脑血管疾病的发生率及病死率，而MHD患者高血压的发病机制是复杂的，多因素的，本文主要讨论血液透析高血压病人肾动脉狭窄发生率。 血液透析病人高血压发生的原因： 透析高血压通常是指在透析充分的状态下，患者透析前平均动脉压 106mmHg，即收缩压（SBP） 140mmHg和（或）舒张压（DBP） 90mmHg。大多数患者由于少尿或无尿存在体内水钠潴留，细胞外液容量扩张，血容量过高，从而导致心输出量增加、外周血管阻力升高，这是引起血液透析患者血液升高的主要原因，称为容量依赖性高血压。以往的研究认为90%HD患者高血压与盐摄入及容量过多有关，而余下10%则与肾素活性增高有关。但血透患者引起的高血压原因远不止这两点：容量负荷增加细胞外液容量过多是终末期肾衰竭透析患者高血压最重要原因；肾素-血管紧张素系统（RAS）活跃；心搏量增加；交感神经活性增强；血管内皮功能障碍；透析液成分对血清电解质的影响；透析对降压药物的清除；促红细胞生成素（EPO）的作用；甲状旁腺素（PTH）分泌增多。肾动脉狭窄（RAS）是继发性高血压的常见原因之一，常见病因有大动脉炎、动脉粥样硬化和纤维肌性发育不良等。 RAS是继发性高血压最常见的病因之一。在年龄 40岁的人群中RAS常见的病因是肌纤维发育不良 fibromusculardysplasia 和多发性大动脉炎，而在年龄 50岁的人群中动脉粥样硬化是其首要病因。随着年龄的增长，尤其是在糖尿病、高脂血症、周围动脉闭塞、冠心病和高血压人群中，动脉粥样硬化性RAS atherosclerotic renal arterv stenosis，ARAS 甚至可高达90％ 。ARAS起病隐匿，不易早期发现，其自然病程主要表现为进行性加重的高血压和慢性肾功能衰竭 chronic renal failure，CRF 。在美国，每年由于ARAS而不得不进行透析的患者约占新增患者总数的10％～15％ 。治疗终末期肾病 end—stage renal disease，ESRD 的医疗费用昂贵，因此积极预防和治疗ARAS可改变病程发展，降低医疗费用。 诊断方法: 迄今为止，动脉数字减影血管造影 intra-arterial digitalsubtraction angiography．IADSA 仍然是诊断RAS的“金标准”，根据管腔直径来判断狭窄程度。但IADSA也有不足之处：为有创检查，需进行动脉插管，可能出现穿刺部位血肿、感染、对比剂肾病及肾血管栓塞等并发症 ；另外二维的图像结果并不能反映管腔内部及血管壁情况彩色多普勒超声系统、磁共振成像血管造影 magneticresonance tomography—angiography1、计算机断层扫描血管显像 computed tomography angiography．CTA 是诊断RAS的3种主要无创手段。多普勒超声的优点为无创、灵活性好、费用低廉、容易检出狭窄相关血流动力学变化。但其特异性不高，血管狭窄50％～60％时IADSA才能发现异常，此外还受患者的体型和是否有肠胀气的影响。 治 疗: 一、药物治疗 由于绝大多数RAS由动脉粥样硬化所致，故应积极针对动脉粥样硬化进行防治，包括① 低盐、低脂饮食，改变不良生活习惯，危险因素控制；② 应用减少心、脑、肾血管事件风险的药物：抗血小板药物如阿司匹林、噻氯匹定、氯吡格雷等，调脂药物如他汀类或肠道吸收抑制剂，而降压药物[血管紧张素转换酶抑制剂 angiotensin convening enzymeinhibitors，ACEI 、血管紧张素Ⅱ 受体阻滞剂 angiotensinⅡreceptor antagonist，ARB 不能用于未治疗的双肾RAS。对大动脉炎患者需给予泼尼松抗炎治疗或加用细胞毒药物如环磷酰胺、硫唑嘌呤等。 二、外科手术治疗 1．旁路手术：用自身静脉、动脉或人造血管作主一肾动脉、脾．左肾动脉、肝-右肾动脉分流术等。 2．动脉内膜切除术：用于肾动脉开口处粥样硬化病变。 3．部分或全肾切除：节段性肾梗死、严重肾小动脉硬化、不可能纠正的肾血管病如肾内动脉畸形者可考虑此种治疗方法。 4．自体肾移植：用于患肾功能尚好、难以进行主动脉旁路移植手术而髂内动脉相对正常者以及肾动脉狭窄段过长而难以行原位血管再建者。将患者肾切下，去除动脉狭窄段后移植于同