T-201506-体外循环中的抗凝与拮抗1重点分析.pptxVIP

体外循环中的抗凝与拮抗 朱雅萍 一、人体生理状态下的凝血和抗凝 （一）凝血系统和血液凝固 1、人体凝血系统由血小板和直接参与凝血过程的凝血因子构成，目前已知的凝血因子有15种，其中除Ⅳ因子（Ca2+）和磷脂（PF3）外均为蛋白质。 2、血液凝固过程可分为三个阶段 1）凝血酶原激活物的形成 （1）内源性凝血途径 由Ⅻ因子（接触因子）与血管内膜下胶原接触始动，较慢，约需3～8分钟。 （2）外源性凝血途径 由Ⅲ因子（组织因子）进入血管内始动，较快，仅需8～10秒钟。 2）凝血酶的形成 凝血酶原激活物形成后，在Ca++、PF3和Ⅴ因子的参与下使凝血酶原激活为凝血酶。 3）纤维蛋白的形成 凝血酶形成后，在Ca2+的参与下使可溶性纤维蛋白原降解为纤维蛋白单体（FM），再相互联结形成难溶性的网状纤维蛋白，与血小板一起形成血栓。 （二）抗凝血系统 1、细胞的非特异性抗凝 许多促凝物质及活化的凝血因子可被单核巨噬细胞吞噬、清除，可溶性的活化凝血因子可被肝细胞摄取，在肝细胞内灭活。白细胞和血管内皮细胞具有双重促凝和抗凝功能。 2、体液性抗凝 血液中最主要的抗凝物质是抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）和肝素，此二者的抗凝活性约占血浆中所有抗凝物质的75%。 1）抗凝血酶原激活物 在血浆中，内源性和外源性凝血系统中的每一个凝血因子均有其相应的激活抑制物，目前各因子的具体抑制机制尚不十分清楚。 2）抗凝血酶 现已确定6种，分别为ATⅠ～Ⅵ，其中ATⅢ的抗凝功能较明确。ATⅢ是一种α2球蛋白。人的ATⅢ分子量为5800，正常血浆浓度为150ug/ml，绝大部分由肝脏产生，小部分由血管内皮细胞产生；其结构是一种广谱丝氨酸蛋白酶抑制物。 凝血因子Ⅱa、Ⅶa、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa、纤溶酶及胰蛋白酶等均以丝氨酸为活性中心，属丝氨酸蛋白酶，ATⅢ的精氨酸基团可与其中的丝氨酸基团以缓慢的速度按1:1的比例，形成稳固的共价键结合而使之灭活；肝素可与ATⅢ分子上的赖氨酸残基结合，使凝血酶－ATⅢ复合物的形成速度增加很多倍；ATⅢ尚可抑制因Ⅹa激活而导致的血小板聚集。 3）肝素 主要是由肥大细胞合成储存的，存在于体内大多数的组织中，是一种葡萄糖胺糖醛类粘多糖，含许多抗凝活性所必需的酸性基团，呈强酸性，并带有很强的负电荷，平均分子量15000（3000～37000）左右。体内代谢是由网状内皮系统摄取，主要在肝内由肝素酶破坏，分解产物经肾脏排出；其抗凝活性的半衰期随剂量增加而延长。 肝素在体内和体外都有抗凝作用，对凝血过程的每一环节均有抑制作用。高分子量肝素与ATⅢ结合后，由于构型变化使复合物极易与凝血酶结合从而使其失活；低分子量肝素主要对内、外源性凝血系统的共同中枢环节Ⅹa产生抑制作用，阻断凝血过程。 4）蛋白质C系统 是一种血浆蛋白，在肝脏产生并依赖于VitK，生理情况下以非活化的酶原形式存在，经凝血酶作用而被有限水解后即具有抗凝活性，可与内皮细胞表面的血栓调节蛋白相互作用，使Ⅴ、Ⅶ因子和凝血酶失活。 5）纤维蛋白溶解系统 其主要作用为降解纤维蛋白，减少和限制血栓增大，并参与组织修复、细胞吞噬、肿瘤细胞的转移等过程。纤溶系统主要由纤溶酶原、纤溶酶、纤溶酶原激活物和抑制物等组成。纤维蛋白溶解的基本过程可分为两个阶段： （1）由纤溶酶原激活物激活纤溶酶原，使其发生有限水解，脱下一段肽链转化为纤溶酶。纤溶酶原激活物在体内组织中分布广且种类多，主要有血管性、组织性和Ⅻ因子依赖性三种。 （2）由纤溶酶降解纤维蛋白原。纤溶酶是血浆中活性最强的蛋白酶，但特异性较小，可水解因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ等，尤对纤维蛋白（原）的作用为强，可水解其肽链上各个部位的赖氨酸-精氨酸键，将其变为许多可溶性小肽，总称纤维蛋白降解产物（FDP）。 二、体外循环中的抗凝和拮抗 （一）体外循环中的外源性抗凝药物 1、肝素在体内和体外都有抗凝作用，几乎对凝血过程的每一环节均有抑制作用，尤其是其通过ATⅢ而使凝血酶灭活的作用更为强大，肝素为体外循环抗凝药物。 2、市售肝素一般为猪肠粘膜或牛肺制成的钠盐或钙盐，其剂量表示有毫克（mg）和国际单位（IU）两种，通常1mg＝100IU。 3、肝素的个体差异很大，通常在体外循环前经静脉或右心房给一首次剂量（400IU/Kg），全身肝素化后，根据抗凝的监测（通常为ACT）酌情追加。 （二）肝素抗凝的监测－激活凝血时间（ACT） 1、ACT测定仪的原理 直径1cm的玻璃试管内装一小磁棒，并有12mg硅藻土作为凝血激活剂，加入2ml全血并振荡混匀，当血液中纤维蛋白形成时，小磁棒转动中的阻尼增大，随着纤维蛋白形成的增多，阻尼增大到一定程度，ACT仪报警并停止计时，ACT的生理值一般在60～140秒，它反映全血中各个凝血因子及血小板凝血状态的综合程度。 2、ACT的维持与肝素剂量的追加 肝素抗凝不足时