创伤烧伤营养治疗浅析.pptVIP

外科病人临床营养治疗 赵 秋 玲 内 容 创伤后营养代谢与营养支持 烧伤病人的营养代谢及营养支持 消化外科疾病的营养支持 第一部分 创伤后的营养代谢与营养支持 应激反应是机体在严重疾病时一种维持生命的全身性代谢反应。 与神经内分泌反应性改变密切相关。 导致体液、水电解质平衡失调。 碳水化合物、蛋白质、脂肪代谢也会发生改变。 全身应激反应严重、持续不缓解或得不到处理将耗竭机体得能量贮备，破坏其蛋白质“机器”，预后不佳。 一、神经内分泌反应 交感神经在应激反应中起主要作用，应激致交感神经兴奋。 交感神经兴奋刺激肾上腺髓质，去甲肾上腺素和肾上腺素分泌明显增加。 交感神经兴奋刺激代谢反应。 儿茶酚胺是强有力的脂解激素，还抑制胰岛素的分泌，以及肾脏清除量的增加。 其它促分解代谢激素分泌增多 二、应激时体内总的代谢变化 交感神经兴奋 胰高血糖素水平升高 促进肝糖元分解，加速糖元异生 血糖升高。皮质激素、生长激素水平升高 抑制周围组织对葡萄糖的利用 血糖升高。 胰岛素水平下降、肾上腺髓质激素水平升高 脂肪动员增加 游离脂肪酸水平升高。肝中酮体形成增加 血酮体增加。 蛋白质分解加速 肌肉释放氨基酸增加 糖元异生能力增加 尿素氮排泄增加 负氮平衡。 三、应激时蛋白质代谢 蛋白质合成和分解速率的变化 轻度创伤时，蛋白质的分解率变化不大，而合成率下降。 中至重度创伤时体内蛋白质的合成和分解率都明显加快，而分解率增加得更多。 尿中3－甲基组氨酸排出明显增加，出现负氮平衡现象。 血浆和肌肉氨基酸的变化 血浆内支链氨基酸升高可达原先水平的2倍。 在严重应激状态下，肝脏利用氨基酸的能力下降，其它氨基酸尤其是苯丙氨酸与丙氨酸的血清值增加，而谷氨酰胺则明显下降。 创伤和感染时芳香族氨基酸和含硫氨基酸升高。 四、应激时的糖类代谢和脂肪代谢 应激时由于分解激素的作用，肝糖元异生作用加强，糖的生成增加2～3倍，而不被胰岛素抑制，所生成的糖为脑、血细胞、骨髓、心肌、组织修复供能。但在严重应激状态下，特别在并发败血症等高代谢时，输注大量高渗葡萄糖作为热源，不仅不能节氮，而且会产生某些有害的结果。 创伤后体内分泌环境的改变，脂肪动员加速，成为体内主要的能源，血浆游离脂肪酸和甘油的水平都增高，更新率加快。 在激素的影响下，创伤后体内脂肪水解明显增加。分解产物三酰甘油、游离脂肪酸及酮体都是能量物质。游离脂肪酸的含量小，但转化率极快，是主要的供能形式之一。 与糖代谢不同，创伤后脂肪的氧化利用率不受抑制，输入的脂肪乳剂也能被及时氧化利用。 外科创伤的营养需要 （一）能量 基础热能消耗（BEE,千卡） BEE(男子)＝66.47＋13.75W＋5.0H—6.76A BEE(女子)＝665.1＋9.56W＋1.85H—4.6A 全日热能消耗 全日热能消耗（千卡）＝BEE × 活动系数×应激系数。 应激系数：外科小手术1.0～1.1，外科大手术1.1～1.2，感染或应激：轻度1.0～1.2；中度1.2～1.4；重度1.4～1.8。骨折1.2～1.35，多发性创伤1.6。颅脑损伤1.6，挤压伤、钝器伤1.15～1.35。癌症1.10～1.45。 （二）蛋白质：在分解代谢期，企图增加体内蛋白质的含量是极为困难的，强化营养支持并不能阻止机体蛋白质的大量丧失。 （三）脂肪和糖： 脂肪与糖的供能比例应接近1：1。 过多的糖的摄入可能导致肝功能损害。此外，糖在代谢过程中产生CO2较脂肪为多，并增加通气量及肺的负荷。因此，糖的供给不宜过多，特别是在肺部疾患或肺功能损害时，应减少糖的供热比例。 （四）电解质 创伤后，矿物质的丢失增加 丢失量的多少及持续时间的长短随创伤的严重程度而异。应特别注意钾的补充，因为缺钾常见于慢性消耗性疾病、营养不良，以及长期负氮平衡和胃肠液丢失者。 应结合血生化测定结果进行补充。 （五）维生素 维生素与创伤及术后愈合有密切关系。 术后脂溶性维生素供给无需太多，水溶性维生素则以正常需要量的2～3倍较为合适。 维生素C是合成胶原蛋白质原料，为伤口愈合所必需。 B族维生素与碳水化合物有密切关系，对伤口愈合和失血耐受力都有影响。 骨折患者应补充维生素D，以促进钙磷代谢，有利于骨折愈合。 严重创伤的代谢支持 在应激状态下，机体对能量物质特别是糖的利用能力下降，临床上根据传统的H-B公式和应激因子估计，往往高估能量消耗，造成营养过剩。 严重创伤时机体分解代谢较合成代谢明显，进行不适当的营养支持，不但达不到降低分解代谢、增加合成代谢的目的，反而引起更多的代谢紊乱。 如没有适量的代谢底物的供给，又将影响器官的代谢，损害其功能，导致器官衰竭。 临床应根据其特有的代谢特点进行合适的代谢支持。 严重创伤时代谢支持原则 支持底物由