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附件4： 石家庄市“职工互助一日捐”活动救助金审批表 编制单位： 年 月 日 姓名 性别 身份证号 户口类型 电子档案编号 困难类别 捐款凭证编号 家庭 住址 联系电话 就业 状况 单位性质 所属行业 工作 单位 月收入 家 姓名 关系 身份证号 学校（单位） 健康状况 月收入 庭 成 员 家庭年总收入（元） 年内 得到 其他 救助 情况 申 请 救 助 原 因 医疗救助需填写以下内容 住院日期 出院日期 住院地点 医保卡号 申请 金额 大写： 小写： 申请人 签名 基层 工会 审核 意见 经办人签字 工会主席签字 年 月 日 （盖章） 产 业 工 会 审 核 意 见 情况属实，同意 业务部门签字： 工会主席签字： 2011 年10 月9日 （盖章） 县 级 工 会 审 核 意 见 业务部门签字 工会主席签字 年 月 日 （盖章） 设 区 市 级 工 会 审 核 意 见 业务部门签字 主管领导签字 年 月 日 （盖章） 省 级 工 会 审 核 意 见 业务部门签字 主管领导签字 年 月 日 （盖章） 领取救助金额 大写 小写 被救助人签名 填表说明： 1、申请人填写此表，须附本人及家庭成员身份证、捐款证明凭证的复印件； 2、说明申请救助原因时，申请人必须符合《石家庄市“救助困难职工一日捐”互助活动实施细则（暂行）》规定的救助对象条件，并提供相应的证明材料，如患大病诊断及医疗费用证明、自付金额证明、子女就读证明、家庭遭遇突发意外证明等； 3、申请人的申请经过审核、通过后，以上证明材料应随本表一起入档保管。 4、本表一式三份，需上级工会调剂资金实施救助时，每上报一级增加一份。 名词解释： 户口类型：分为城镇、农村。 电子档案编号：指纳入“全国工会帮扶工作管理软件”的档案编号。 困难类别：纳入工会困难职工档案管理的困难、特困职工及遇到临时困难的职工。 捐款凭证编号：指《河北省公益事业接收捐赠统一收据》的编号 就业状况：指在岗、待岗、下岗、失业、内退、病休、退（离）休七种情况。 单位性质：是根据国家统计分类划分的经济类别，本表暂分为国有经济 、集体经济（包括民营、股份）、个体经济、外商投资经济、港澳台投资经济、其他经济，以及机关、事业单位。所属行业：是根据国家统计分类对单位的划分，包括农林牧渔业、采掘业、制造业、建筑业、批发零售业、住宿和就餐业、金融业、房地产业、租赁和商业服务业、教育、文化体育和娱乐业、公共管理和社会组织、国际组织等情况。 家庭年总收入：指家庭成员年度内的工资收入及其他收入总和。 工作单位：申请人就业的企业或单位。填写具体到车间（分厂）或科室。 家庭住址：申请人家庭固定居所。填写具体到社区（村）、楼栋号。