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居民死亡医学证明（推断）书 省 自治区、直辖市 市 地区、州、盟 县 区、旗 行政区划代码□□□□□□ 编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□ 死者姓名 　 性别 1男，0未知的性别 2女，9未说明的性别 民族 　 国家或地区 　 有效身份证件类别 1身份证,2户口簿,3护照 4军官证,5驾驶证 6港澳通行证,7台湾通行证 9其他法定有效证件 证件号码 　 年龄 　 婚姻状况 1未婚,2已婚,3丧偶 4离婚, 9未说明 出生日期 年 月 日 文化程度 1研究生,2大学,3大专 4中专,5技校, 6高中 7初中及以下 个人身份 11公务员, 13专业技术人员, 17职员 21企业管理者, 24工人, 27农民, 31学生 37现役军人, 51自由职业者, 54个体经营者 70无业人员, 80离退休人员, 90其他 死亡日期 年 月 日 时 分 死亡地点 1医疗卫生机构,2来院途中,3家中 4养老服务机构,9其他场所,0不详 　 与死者关 系 　 联系电话 　 联系地址或工作单位 　 死因推断 　 调查者签名 调查日期 年 月 日 注：①此表填写范围为在家、养老服务机构、其他场所正常死亡者；②被调查者应为死者近亲或知情人；③ 　 性别 　 民族 　 国家或地