医疗费用风险分级及控制教程方案.ppt

三、医疗保险系统中医疗费用风险的主要控制方法 医疗保险机构为控制成本，至少达到医疗险基金的收支平衡，往往会采取一些医疗费用的控制措施，主要包括： （1）风险选择 （2）确定医疗保险范围 （3）对需方行为的约束措施 （4）对医疗服务提供者行为的约束 三、医疗保险系统中医疗费用风险的主要控制方法 （一）风险选择 不同特性的人群医疗费用风险是不同的。如果医疗保险机构以一种的保险率向某人群提供一种医疗保险计划时，则在该人群中愿意购买该计划者通常是风险较高者，称为逆选择。——名词解释 减少或消除逆选择两种方法：1、实行强制保险（社会医疗保险制度）。2、对投保人进行风险选择，即选择低风险的人群作为被保对象，而将高医疗费用风险的人群排出在外（商业保险风险选择）——名词解释。 三、医疗保险系统中医疗费用风险的主要控制方法 （二）确定医疗保险的范围 医疗保险范围是指医疗保险机构根据医疗保险金的筹集水平、居民对医疗服务的需求水平和类型以及本地区的具体情况来确定医疗保险的服务范围，以作为医疗服务补偿的依据。 社会的保险学基本医疗 社会的生理学基本医疗 社会的经济学基本医疗 如：医疗救助、医疗优抚的部分 如：大病医保 过度利用 三、医疗保险系统中医疗费用风险的主要控制方法 （三）对需方行为的约束措施 1、医疗费用分担——名词（A）论述 指保险人和被保险人