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特种设备使用状态变更报备表 使用单位（章） 报备日期 年 月 日 管 理 部 门 安全管理人员 联系电话/传真 电子邮箱 联 系 地 址 邮 编 变更状态类型 □报停 □启用 □报废 □拆除 □改常压 □注销 状态变更原 因 使用状态变更设备清单 序号 设 备类 别 设备名称/型号 使用证编号或 注 册 代 码 出厂编号 变更前状 态 变更后状 态 停用截止日 期 1 2 3 4 （此表不够填写，可另附页） 安全责任声明: 以上设备状态变更情况属实。在设备停用期间，我单位将严格执行设备停用管理制度，不擅自启用，对停用期间的设备安全负完全责任；在停用期满前，需重新启用的，我单位将按规定申报定期检验，经检验合格和批准后方才启用。 单位负责人 签字 : 年 月 日 监察机构报备意 见 年 月 日（章） 填报说明1、在用特种设备报停、报废、拆除、移装过户或改为常压，使用单位应当填报本表，在状态变更30日内向注册登记机关申报办理状态变更手续。2、本表一式三份使用单位、检验机构及当地监察机构各存一份，安全监察机构及时将信息输入数据库。 2 3 4 （此表不够填写，可另附页） 安全责任声明: 以上设备状态变更情况属实。在设备停用期间，我单位将严格执行设备停用管理制度，不擅自启用，对停用期间的设备安全负完全责任；在停用期满前，需重新启用的，我单位将按规定申报定期检验，经检验合格和批准后方才启用。 单位负责人 签字 : 年 月 日 监察机构报备意 见 年 月 日（章） 填报说明1、在用特种设备报停、报废、拆除、移装过户或改为常压，使用单位应当填报本表，在状态变更30日内向注册登记机关申报办理状态变更手续。2、本表一式三份使用单位、检验机构及当地监察机构各存一份，安全监察机构及时将信息输入数据库。 2 3 4 （此表不够填写，可另附页） 安全责任声明: 以上设备状态变更情况属实。在设备停用期间，我单位将严格执行设备停用管理制度，不擅自启用，对停用期间的设备安全负完全责任；在停用期满前，需重新启用的，我单位将按规定申报定期检验，经检验合格和批准后方才启用。 单位负责人 签字 : 年 月 日 监察机构报备意 见 年 月 日（章） 填报说明1、在用特种设备报停、报废、拆除、移装过户或改为常压，使用单位应当填报本表，在状态变更30日内向注册登记机关申报办理状态变更手续。2、本表一式三份使用单位、检验机构及当地监察机构各存一份，安全监察机构及时将信息输入数据库。 检验机构留存 使用单位留存