城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法问答2.docVIP

《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》问答之二 2006年02月16日 　　　来源： 10、各级劳动保障部门在《基本医疗保险药品目录》范围中的管理权限是什么？ 　　一、 国家组织专家制定国家《基本医疗保险药品目录》，并负责药品目录的新药增补和调整。 　　二、 各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗需求和用药习惯，对国家制定的“乙类名录”适当进行调整，增减 之和控制在15%。对本省（区、市）《药品目录》“乙类目录”中易滥用、毒副作用大的药品,可按临床适应症和医院级别分别予以限定。 　　各省不得自行进行新药增补。增补进入国家乙类目录的药品，各省可根据实际情况确定是否纳入本省的乙类目录。 　　三、 各统筹地区执行国家制定的甲类目录和本省（区、市）的乙类目录，并对乙类目录中的药品根据当地实际，制定个人自付比例。根据实际情况，制定急救、抢救期间药品使用的管理办法。 11、如何理解各省、自治区对“乙类目录”15%的调整权限？ 　　《办法》规定，各省、自治区、直辖市可对国家制定的乙类目录进行适当调整，增加和减少的品种数之和不得超过国家乙类目录药品总数的15%。对这一调整范围的理解，举例说明如下：假定国家乙类目录的药品总数为100种，如果单纯减少15个品种，就不能增加任何品种；如果单纯增加15个品种，就不能减少任何品种；如果减少7个品种，就只能增加8个品种。 12、基本医疗保险按什么原则支付药品费用？ 　　基本医疗保险参保人员使用西药和中成药发生的费用，超出药品目录范围的基本医疗保险基金不予支付，属于药品目录范围内的按以下原则支付，一是使用“甲类名录”的药品所发生的费用，按基本医疗保险规定的标准给予支付；二是使用“乙类目录”的药品所发生的费用，先由职工自付一定比例后，再按基本医疗保险规定的标准给予支付。 　　使用中药饮片所发生的费用，属于药品目录内的，基本医疗保险基金不予支付，不在药品目录的，按基本医疗保险规定的标准给予支付。 　　例如，某统筹地区的起付标准为800元，最高支付限额为2.5万元，统筹基金支付范围内个人负担比例为10％，乙类药品个人首先自付20％。现在假定该市某一职工一次住院发生医疗费用3万元，其中，药品费用1万元，6000元为使用甲类药品的费用，3000元为使用乙类药品的费用，1000元为非《基本医疗保险药品目录》内的药品费用。则该职工医疗费用支付办法如下： 　　1、职工首先个人自付的乙类药品的费用为： 　　3000×20％＝600元;　　自付非《基本医疗保险药品目录》药品费用：1000元 　　2、甲类药品6000元、乙类药品费用在个人自付后余下的2200元与其他医药费用一并共28400元，纳入统筹基金支付范围，按基本医疗保险的规定支付起付标准以上费用为27600元，统筹基金按例支付： 　　--起付线以下由个人自付或个人帐户支付：800元　　--起付线以上由统筹基金支付：27600×90％＝24840元　　个人自付： 27600×10％＝2760元。 　　根据以上计算，该职工发生的30000元住院医疗费用中，个人自付和个人帐户支付总额为：1000+600+800+2760 5160元，统筹基金支付为24840元。 13、为什么国家《基本医疗保险药品目录》要进行新药增补和调整？ 　　新药开发和投入生产的发展速度很快，每年有大量的国产新药和进口药品投入市场。在这些新药中，不乏有大量的治疗必需的药品，在治疗效果、价格和质量上优于药品目录中已有的同类药品，有的可能是新的药品种类。同时，临床治疗技术发展和参保人员的医疗需求的变化，也对临床用药提出了新的要求。因此，必须对《药品目录》进行调整，但同时考虑到对《药品目录》全面调整的复杂性，调整的周期不能太短，所以，在《办法》中规定，国家《基本医疗保险药品目录》原则上两年调整一次，新药增补工作每年进行一次。 14、为什么制定国家《基本医疗保险药品目录》要成立评审领导小组，主要职责是什么？ 　　由于《基本医疗保险药品目录》的制定和《管理办法》的实施，将对药品的监督管理、价格、生产流通以及临床药品的使用等多个方面产生影响，涉及到多方面的利益调整。目前，我国药品的生产、流通、价格等管理工作由多个部门负责。一是由国家药品监督局负责药品的审批和质量监控；二是国家计委和各省物价部门负责药品的价格；三是由国家经贸委负责药品的生产流通的市场调控。因此，为了在制定药品目录过程中充分进行政策协调，保证药品目录的权威性和公正性，《办法》规定，要成立由劳动保障、计委、经贸委、财政、卫生、药品监督管理和中医药管理等部门的有关人员组成的基本医疗保险药品目录评审领导小组，负责评审药品目录以及每年新增补和删除的药品，审核药品目录