现行医保政策实施对院影响及对策探讨.docVIP

加县情、院情 医保付费方式改变对医院发展的影响及对策探讨 国内医保政策的改革主要是医保机构与医院结算方式改变，目前，国内医保主要付费方式有按住院床日付费、按诊次付费、按病种付费、按人头付费、总额预付等。以前我市均采取按照人头付费，现在，对住院和门诊医保结算方式均实行总额预付。 总额预付是指由医疗保险部门通过与医疗机构协商，来确定医疗机构在一定时期内医疗服务费用的总额预算，医疗机构向参保人员提供规定的医疗服务，并相对自主地确定预算款的使用。这种付费方式需要医保对医疗机构提供的服务量有高度的控制权。总额预付要求医院自觉控制医疗费用，有利于医保部门控制基金总额支出，总体上有益于医保机构的管理，避免医保机构的基金风险。 一、总额预付医疗机构具体结算方式及指标解释 （一）结算方式：年初确定该年度各医疗机构的结算方式，按月结算、年终清算。 1、总额预付月结算：每月根据其截至上月末当期预算额和月结算的累计实际发生额情况，按以下方式结算： （1）对其当期累计统筹基金实际发生金额小于或等于当期累计预算额的，当月统筹基金应支额=当期累计实际发生总额-截止上月末累计实际支付总额。 （2）对其当期累计统筹基金实际发生金额大于当期累计预算额的，当月统筹基金应支额=当期累计预算额-截止上月末累计实际支付总额。 2、总额预付年终清算： （1）全年统筹基金应支额=全年统筹基金发生额-住院年度统筹基金发生额*（年初下达住院统筹基金报销率指标-住院实际统筹基金报销率） 注:当年初下达住院统筹基金报销率指标≤住院实际统筹基金报销率时，则全年统筹基金应支额=全年统筹基金发生额。 （2）住院年度统筹基金应支额=住院年度统筹基金发生额-住院年度统筹基金发生额*（年初下达住院统筹基金报销率指标-住院实际统筹基金报销率） 注:当年初下达住院统筹基金报销率指标≤住院实际统筹基金报销率时，则住院年度统筹基金应支额=住院年度统筹基金发生额。 举例说明： 医院全年统筹基金发生额为100万，住院统筹基金发生额为60万，年初下达的报销率为50%，年度实际报销率为48%。 则全年统筹基金应支额=全年统筹基金发生额（100万）-住院年度统筹基金发生额（60万）*（年初下达住院统筹基金报销率指标50%-住院实际统筹基金报销率48%） 全年住院统筹基金应支额=住院年度统筹基金发生额（60万）-住院年度统筹基金发生额（60万）*（年初下达住院统筹基金报销率指标50%-住院实际统筹基金报销率48%） 对完成考核指标且全年统筹基金应支额小于预算额的，以统筹基金应支额作为预算执行额，并按结余预算额的一定比例结转其下年使用。 对未完成考核指标的，以全年统筹基金应支额作为预算执行额，结余的预算额不结转，纳入统筹基金统一管理使用。 （3）定点医疗机构全年统筹基金应支额大于年度预算额的，按以下办法对超支额进行考核计算： 定点医疗机构年度实际应得金额=预算额度+（超支额-不予支付的超支金额）*补偿系数 ①超支额的考核计算 定点医疗机构予以支付的超支金额=定点医疗机构超支额-定点医疗机构不予支付的超支金额 定点医疗机构不予支付的超支金额=住院年度统筹基金应支额*[（次均医疗费用-年初下达次均医疗费用指标）/次均医疗费用+A(年初下达住院大病率指标-住院大病率)+(人次人数比-年初下达人次人数比指标)/人次人数比]+特病年度统筹基金发生额*[（月人均医疗费用-年初下达月人均医疗费用指标）/月人均医疗费用+B(年初下达特病大病率指标-特病大病率)] A=4.0(一二级医疗机构);B=1.4(各级医疗机构) 注：如定点医疗机构不予支付的超支金额为负数时，则不予支付的超支金额为零；如定点医疗机构不予支付的超支金额超过本医疗机构超支总额，则不予支付的超支金额等于超支总额。 ②定点医疗机构不予支付的缓付金金额=a+b+c+d+e a=住院年度统筹基金实际发生总额× （次均医疗费用-年初下达次均医疗费用指标）/次均医疗费用 b=住院年度统筹基金实际发生总额× A(年初下达住院大病率指标-住院大病率) c=住院年度统筹基金实际发生总额×(人次人数比-年初下达人次人数比指标)/人次人数比 d=特病年度统筹基金实际发生总额× （月人均医疗费用-年初下达月人均医疗费用指标）/月人均医疗费用 e=特病年度统筹基金实际发生总额× B(年初下达特病大病率指标-特病大病率)] 举例：一、如果发生指标综合评估在规定的范围内，则缓付金全额支付。 某二级医院年度预算额度为1200万，实际发生金额为1500万（住院发生1000万，特病发生500万），则预拨金额为1200万。 年初下达考核指标：住院次均费用指标为5000元，住院大病率为1%，住院人次人数为1.2，特病月人均费用600元，特病大病率为5%，报销率50%。 实际发生：住院次