导管相关性血流感染学案.ppt

导管相关性血流感染预防与控制的研究进展 重症医学科 吴妃 主要内容 一、CRBSI诊断 典型临床表现 是突发的寒战和高热，体温平均高达39．5℃ ，可伴有消化道症状，如恶心、呕吐等，沿导管皮下隧道附近偶可有红斑、硬结、触痛或化脓。 一、CRBSI诊断 诊断标准：根据卫生部2002年《医院感染诊断标准》，有留置静脉导管史、临床出现不明原因发热(体温38．5℃)、寒战，外周血像升高、导管尖端及血培养至少可获得1个阳性的结果； 二、?高危因素 1?、导管类型 导管材料可以影响血栓的形成和微生物的附着，应用聚氯乙烯导管时，其血栓性静脉炎发生率为70%，而柔软的硅胶和聚氨酯导管更少形成血栓，抗菌导管的使用，使CVC～RBI的发生率也有所下降。 与单腔导管相比，双腔和三腔导管更易引起导管相关性感染。 二、高危因素 2?、年龄与疾病? Giles认为，年龄可能是预测引起CRBSI的重要因素，年龄越大，导管相关性血流感染的发生率越高，已有多项研究结果与此相符，病人的年龄、病情及宿主免疫功能与导管相关性血流感染密切相关。 二、高危因素 3、?穿刺部位皮肤细菌密度是导管相关性血流感染的主要危险因素，成人股静脉和颈内静脉置管细菌定植的发生率较高，CRBSI发生率亦较经锁骨下静脉为高。 二、高危因素 4、?抗菌药物使用 Al Soub等 在1997年对37例感染病例的研究显示，100?的病人抗菌药物治疗史被确定为导管相关性血流感染的风险因子。近年来广谱抗菌药物、尤其是第三代头孢菌素大量不合理使用，不仅导致耐药菌株的增多，而且也是目前医院感染中导管相关性血流感染发生率明显上升的一个重要原因。 二、高危因素 5、?置管时间与无菌技术导管相关性感染(CRI)的发生率与导管留置时间呈正相关。Brun—Buisson等报道。随着置管时间延长，导管相关性血流感染发生率明显升高，置管3dCRBSI发生率为2.5%，一周以上为22.0%。 另外，若医护人员在穿刺操作或置管护理过程中无菌观念欠缺、操作欠规范，以及对手卫生重视不够，也可使病原菌通过接触传播而致感染。 二、 ?高危因素 6、?感染菌株的流行动态变迁 60年代以来，人们都认为引起的细菌源于导管穿刺部位的皮肤，并对此深信不疑。然而近年有研究表明，平均留置3周的导管污染主要来源于接头和导管腔内(70％)，而来源于皮肤、血液污染和血液播散的仅占的30%。 三、预防措施与治疗 1?、合理使用导管 1）、严格掌握留置血管内导管的适应证，选择合适的导管，规范置管操作。 2）、?正确选择置管部位，锁骨下静脉置管比颈内静脉及股静脉置管更为理想。 3）、?选择抗生素封管液， 4）、?当导管不为医疗所必须时应尽早拔除。缩短留置静脉导管时间(7d)是有效的预防措施；一旦怀疑感染，应及时拔除导管，可明显降低患者的病死率。有研究发现，导管留置 72 h，导管细菌定植率增高。建议每隔72～96 h更换导管并改变穿刺部位。 对于短期置管，提倡拔除导管的情况有： (1)导管所在部位局部皮肤或软组织感染(如导管通过的皮下隧道感染、穿刺点化脓)； (2)导管保留时间已超过7d； (3)较易感染部位的导管(如股静脉插管)； (4)出现严重的并发症，如感染性休克、心内膜炎、骨髓炎、脓毒性静脉炎等； (5)持续2d以上的菌血症； (6)抗生素治疗后再次感染。 三、预防措施与治疗 2?、严格无菌操作操作前及每次更换敷料前应认真洗手；穿刺成功后，深静脉导管的维持主要靠精心的护理及并发症的预防。(1)在临床工作中，置管操作前、后，更换输液装置和敷料前后应用抗菌肥皂液洗手至少15S，或使用消毒型擦手剂搓擦双手15S；(2)无菌操作技术及个人防护：外周静脉置管时戴一次性乳胶手套；中心静脉置管前戴无菌手套、口罩、帽子、手术衣，穿刺部位铺无菌巾，使用碘伏或洗必泰消毒穿刺部位皮肤，并待皮肤上消毒剂干燥后方可置入导管，以保证消毒的有效性；(3)伤口使用无菌纱布或透明薄膜覆盖，根据潮湿或松脱、污染程度予以更换。 3?预防措施与治疗 3．3?合理应用抗生素尽量避免或减少使用对血管或诱发血栓形成的药物；避免滥用抗菌药物及免疫抑制剂，一旦怀疑CRBSI，首先要决定是否拔除导管，开始抗生素治疗。即使没有菌血症的证据，如果存在导管尖段、肝素帽和导管插入部位的细菌培养阳性，则这个感染是最可能的临床CRBSI。由于CRBSI出现并发症风险高，无论是否拔除导管，都应该在早期给予静脉抗生素治疗。对于疑似导管感染的危重病人，在药敏结果未报告前，可根据致病菌的特点，建议优先选择万古霉素等敏感药物。 3?预防措施与治疗 3．4?严密观察病情护士每班评估病人感染症