低血压治疗误区学案.ppt

超声心动图未见异常 CT：两肺渗出性改变（两上肺为著），胸腔少量积液，盆腔少量积液。 入院诊断 急性砷中毒 急性肾功能不全 ARDS 肺部感染 治疗策略 BiPAP呼吸机辅助通气 利尿 抗感染：头孢呋辛针 二巯基丙磺钠中和砷毒 人工肾会诊后“考虑砷已结合血液蛋白，无法血浆置换” 病情变化 2009-9-18夜间开始反复发作室速，数十秒自行终止。 室速发作时出现血压下降，全身强直，BP 75/40mmHg予电复律。 复律后血压90/60mmHg 立即加用去甲肾上腺素升压，利多卡因及可达龙控制心律失常，补钾补镁 气管插管辅助通气联合异丙酚+咪唑安定镇静。吸痰时室速频发，予减少吸痰次数 仍有反复发作室速，静息状态血压70-80/40-50mmHg，反复予电复律 米力农强心，后改予去甲肾上腺素+多巴酚丁胺强心升压 艾司洛尔控制心律失常 进一步加大升压药物剂量维持血压 硫酸镁静脉维持 继续镇静及辅助通气 患者室速发作逐渐减少 逐渐减少艾洛、利卡 逐渐减少镇静深度 根据血压逐渐减少去甲肾上腺素 咳嗽咳痰增加，肺部罗音增加，SpO2下降 痰培养：鲍曼不动杆菌 最终因ARDS+感染性休克死亡 判断低血压是否伴有组织灌注不足 追寻低血压的病因 观察+判断急于治疗 经验和教训 治疗注意事项（5） 因低血压状态耽误生物学治疗 生物学治疗是慢性心衰基石 因低血压状态而放弃生物学治疗可惜的！ 病例5 男50岁。 2007年3月，急性MI后4小时，LCX中段急诊PCI。 2007年6月，急性AMI3小时，LAD近段急诊PCI。 出院2月后心超：LVD72mm,LVEF23% BP80/50mmHg，静息心率90次/分。无体位性头晕症状，四肢暖。 滴定法给BBS与ACEI。卡维地洛30mg/日，卡托普利50mg/日。 2011年心超：LVD55，LVEF40% 治疗注意事项（6） 医源性低血压 疾病机制理解不透 MS、AS、特发性PAH、双侧肾动脉狭窄 对药物的药物作用理解不深 A受体阻滞剂、抗精神病药物等 对容量判断经验不够 利尿的矫枉过正 …… 病例6 男性，85岁。否认高血压糖尿病病史。 因“反复胸闷1年加重1月”入院。 入院时查体 Bp 140/80mmHg，两肺散在湿罗音；心律齐，未及杂音；双下肢凹陷性浮肿。 辅助检查 BNP 3261pg/ml，肌酐 67umol/L，ALT 232U/L，AST 255U/L。 心超：LVDd 58mm，LA 46mm，PA 39mmHg，LVEF 34%，E/A2，室间隔厚度 8mm，左室后壁厚度 9mm 治疗措施 利尿（速尿 20mg/qd+螺内酯40mg/Bid） 护肝 改善心肌重构（安博维 150mg qd） 治疗疗效 患者胸闷气促症状缓解 肝功能恢复正常 BNP 961pg/ml 出入量基本维持平衡 血压波动于100/60mmHg 某天夜间值班时………… 患者血压80/50 mmHg，HR70 bpm 四肢无明显湿冷 入量 600ml，尿量 300ml 无明显头晕乏力症状 你该如何处理？ Thank you * 临床处理也是针对性考虑此三个因素。 * ：若患者既往有长期收缩压增高的病史，当血压突然下降，虽然未低于12kPa，但是有相应的低血压症状时也应视为低血压状态，应予以积极处理。切勿认为血压在“正常”范围而忽略了对病因的追溯，否则将失去做出早期诊断的机会，届时悔之晚矣。 急慢性区别：尿量？ * * 往往忽略，有趣的是升压药物主要是针对外周血管的。 * CO ， ， 。。 * * 扩心 * 低血压的治疗误区 温州市人民医院 心内科.王毅 背 景 心内科患者病情多变、复杂 不及时处理可能造成严重后果 部分患者及时处理却导致矫枉过度 易导致误判断的治疗误区之一 低血压状态 常见低血压治疗误区 对症处理，不追寻低血压的病因 急于使用升压药物，疏于判断是否需要处理 过分依赖于单种治疗方式 缺乏治疗过程的监测及再评估 影响患者血压的因素 “一个中心” 血管容量 “二个基本点” 心肌射血能力 外周血管张力 面对低血压：从这三个方面去寻找病因与针对性治疗！ 导致动脉血压降低的因素 心脏每搏输出量减少 心率过快或过慢 外周阻力减小 主动脉和大动脉的弹性贮器作用减弱 循环血量和血管系统容量的比例失调 低血压状态 上肢血压低于90/60mmHg (12/8kPa) 正常范围的低血压 分类 急性低血压状态 慢性低血压状态 心输出量减少 血容量绝对或相对减少 心脏泵功能衰竭 心肌病变：心肌梗塞、心肌炎和严重的心力衰竭 严重的心律失常：心动过缓、室性心动过速、室颤 流出道梗阻：主动脉瓣或肺动脉瓣、肥厚性心肌病 、动脉型肺动脉高压 识别急性低血压病因 识别