2014年上海市医院感染管理上半年督查方案140228.docVIP

上海市院内感染质量控制中心 2014年度上海市感染管理上半年督查方案（用于二、三级医院感染监控网单位） 督查依据： 1 年度重点：ICU重症患者预防感染相关措施依从性（30分） 1．重症或其他原因不能下床活动的病人，尽量采取半卧位 4 检查5例ICU或其他危重病人体位，如无反指征，应采取半卧位（床头抬高30～45度） 没有禁忌症的病人中采取平卧位，每发现1例，扣1分，扣完为止 2．正确的口腔护理 4 至少检查5例ICU或其他危重病人的口腔卫生情况，记录该医院口腔常规护理方法及频次 没有按要求进行口腔护理或发现口腔卫生不佳者，每例扣1分；口腔护理液选择不当，扣2分；每天低于3次，扣2分；扣完为止 3．最大无菌屏障 2 查看ICU病房配备深静脉导管留置时所应使用的最大无菌屏障 没有可供使用的最大无菌屏障，扣2分 4. 含2%葡萄糖酸氯己定消毒液进行插管前皮肤准备 2 查看ICU病房配备深静脉导管留置时所应采用的2%葡萄糖酸氯己定消毒液 没有配备，扣2分 5．对留置导尿的病人，不常规使用抗菌药物冲洗膀胱预防感染 4 至少抽查2例留置导尿的病人，了解抗菌药物膀胱冲洗情况 发现常规采用抗菌药物冲洗膀胱预防感染，每发现1例扣2分，扣完为止 6．手卫生硬件配备到位 4 查看重症监护病房手卫生硬件条件配备 水龙头量严重不足，扣1分；每发现一处手动水龙头或固体肥皂，扣1分；每发现一处ICU病房旁无快速手消毒液扣1分，扣完为止 7.手卫生依从性 4 查看5个手卫生指征下下手卫生执行情况 每发现一个指征未执行规范的手卫生扣1分，扣完为止 8．对MRSA等多重耐药菌应有隔离制度和措施，隔离标识清楚，执行到位 6 从临床微生物室的检验结果，追踪MRSA等多重耐药菌感染或定植病人，了解ICU是否有相应消毒、接触隔离、标识等制度和措施落实情况 没有隔离制度和措施，扣6分。有制度但实施不到位，扣2分。ICU内没有相关隔离标识，扣1分，扣完为止 2 常规监测： ICU医院感染专项监测（20分） 1．监测全面性 4 所有ICU（包括CCU与移植病房；定义：门口有类似“重症监护”字样且有与普通病房独立的护理单元）的部门是否均已参加本专项调查 存在没有参加本项监测的ICU者，每漏1个ICU，扣2分，扣完为止。 2．项目记录准确性 16 抽查每月1份住ICU时间超过5天的病史，核对上报质控中心表格及住院病史，查看是否有填写错误 发现一处明显错误（影响总结数据）扣1分，扣完为止。 3 常规监测： 围手术期抗感染药物预防性应用（10分） 1．自查 2 查看记录，了解是否按要求查2013年4月份和10月份 2次 没有查扣2分；仅查1次扣1分。 没有按要求查4月和10月，每错1次扣0.5分。 2．数据准确性 8 抽查4月和10月各5份病史，核实上报表跟病史信息是否吻合 发现一处明显错误（跟总结报告有关数据），扣1分，扣完为止 4 常规监测： 医院感染现患率调查（10分） 1. 监测完整性 2 包括全部住院患者，查看2013年10月现患率例数及床位数 未开展监测，扣2分，仅部分开展扣1分。 2. 填表完整性及准确性 8 抽查2013年10月现患率调查10份原始表格 查看记录是否完整准确，不完整或不准确，每处扣1分，扣完为止 5 常规监测： 血培养送检率调查（10分） 1. 监测完整性 2 按质控中心要求每年4次调查发热患者血培养送检情况 每缺1次扣0.5分 2. 填表完整性及准确性 8 每次监测抽查2份病史，共合计抽查8份，核对上报表与病史的准确性 每发现1份监测错误扣1分 6 常规监测： 皂液和快速手消毒液用量监测（10分） 1. 监测完整性 2 按质控中心要求每月监测各病区皂液和快速手消毒液用量 每缺1个月扣1分，扣完为止 2. 填表完整性及准确性 8 抽查至少2月部分科室的用量，核对医院领用量和上报数据准确性 每发现1处错误扣1分，扣完为止 7 医务人员医院感染相关认知度调查（10分） ICU医务人员对医院感染认知度 10 抽查ICU医务人员进行问卷调查 每发现1名医务人员不予以配合，扣除1分，扣完为止 《专职人员调查表》内容属实，部门负责人签字______________。 参加检查人员__________，__________，__________，_________ 检查医院名称_____________________；医院编号_________ 检查日期：2014年_____月_____日 1 2014年2月28日