晚期乳腺癌治疗概念.pptVIP

晚期乳腺癌的治疗 高炳宗 2016-2-26 概述 乳腺癌已成为全球妇女首发恶性肿瘤，我国为乳腺癌低发国家，发病率为16.39/10万，死亡率4.51/10万（2000年），为全球最低，发病率呈逐年上升趋势，死亡率有下降趋势。 根据中国肿瘤登记中心发布的《2013中国肿瘤登记年报》统计，乳腺癌位居女性恶性肿瘤第一位，每年新发病例约21万。 文献统计30%的乳腺癌患者在初诊时就诊断为转移性乳腺癌 ； 可手术病变在根治术后或改良根治术后50%的病人最终会出现远处转移； 远处转移中20%为多个器官受累，单个器官转移病人中，骨转移占50%左右，肺或胸膜占30%左右，肝转移小于5%。 晚期乳腺癌治疗以内分泌治疗为主，但对某些特殊部位的转移，如骨转移和脑转移仍以姑息性放射治疗为首选手段。 晚期乳腺癌是否需要原发灶局部治疗？ 印度孟买Tata纪念医院Rajendra Badwe教授和他的同事在2005年到2013年间开展的前瞻性、随机、对照试验共入组了350例患者。入组病例来源于计划接受蒽环类为基础的化疗的初诊转移性乳腺癌患者。在6个周期的化疗后出现肿瘤客观缓解的患者被随机分至LRT或非LRT的研究组内。 根据雌激素受体(ER)状态、转移部位（内脏转移或骨转移或二者兼具）和转移灶的数量(3 vs 3)对患者进行分层。LRT组中的患者接受手术（保乳或乳房切除加腋窝淋巴结清扫）之后根据标准辅助指南进行RT。非LRT组妇女未进行手术或RT，就直接开展随访。 如果有指征，两组患者在最后一轮化疗后，均接受标准的内分泌治疗。常规随访时进行临床评估。主要的终点是总生存(OS)。 LRT?和非LRT臂的中位OS是分别是18.8和20.5个月?(HR=1.07, 95%CI=0.82-1.40, p=0.60)，对应的两年OS分别是40.8%?和?43.3%。在Cox回归模型进行校正后，LRT和非LRT组中患者OS没有显著差异(HR=1.00,95%CI=0.76-1.33,p=0.98)。 晚期乳腺癌全身治疗（2015NCCN） 更新要点 1.乳腺癌转移患者，应对转移灶再次活检以确定 ER/PR 及 HER-2 状态。如果无法安全取得活检样本，则按照原发肿瘤的 ER/PR 及 HER-2 检测结果治疗。 2.唑来膦酸的最佳使用方案是 1 月 1 次，持续 12 个月后减为 3 月 1 次。 3. 有限的研究显示，ER、HER-2 阳性并且应用芳香化酶抑制剂的绝经后病人中加用曲妥珠单抗或者拉帕替尼，在无进展生存期（PFS）方面有所获益，但无证据显示总生存期（OS）延长。 4. 已经接受化疗和曲妥珠单抗治疗的乳腺癌转移患者，可考虑采用曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗治疗的方案，同时结合或者不结合细胞毒药物（如长春瑞滨、紫杉醇）。 病情检查与评估 1. 怀疑乳腺癌复发或转移患者，建议行胸部 CT 和腹部±骨盆 CT 或 MRI 检查。 2. 患者有中枢神经系统症状时，建议行脑部 MRI 检查。 3. 当 PET/CT 在 PET 和 CT 两部分都清楚提示骨转移时，可不必行骨扫描或氟化钠 PET/CT 检查。 4. 专家组不推荐使用氟化钠 PET/CT 作为乳腺癌复发转移的检查手段，除非其他检查不能明确评估目前病情。 5. 初次复发与疑似转移的病灶需再行组织活检。 6. 对遗传性乳腺癌高风险患者应进行遗传咨询。 7. 由于原发肿瘤 ER/PR 及 HER2 检测可能存在假性结果，因此建议再次检测转移灶 ER/PR 及 HER2 状态，特别是在初始未知或初始阴性或未过表达的情况下。 局部?/?区域复发治疗 1. 局部复发的乳腺癌患者如可能则行手术再切除。如最初未接受放射治疗，于术后行胸壁、锁骨上淋巴结、锁骨下淋巴结照射。必要时先予全身治疗，达到最佳缓解率后再行手术切除。 2. 对于初治局部病灶切除术的局部复发患者，行全乳切除术 + 腋下淋巴结清扫。 3. 区域复发的患者均应对胸壁、锁骨上淋巴结、锁骨下淋巴结及相应区域淋巴结进行放射治疗。 4. 局部治疗后应继续全身治疗。 骨转移的治疗 骨转移是乳腺癌最常见的远处转移，其发生率为 49%-60%，骨转移本身一般不直接构成生命威胁，但造成的骨相关事件会导致患者极度痛苦，严重影响他们的生活质量。因此对骨转移的治疗具有重要意义。 1. 对于预期生存期≥3 个月、肌酐＜3mg/dl（265.2umol/l）的乳腺癌骨转移病人，应在常规化疗、内分泌治疗的方案中加入地诺单抗、唑来膦酸或帕米膦酸二钠抗骨质破坏，特别是溶骨性骨转移和 / 或承重骨骨转移的患者（一类推荐）。 2. 对于溶骨性骨转移，唑来膦酸优于帕米磷酸。 3. 研究显示双磷酸盐药物和地诺单抗的使用有可能导致下颌骨坏死（发生率约 5.48%），