温病常用诊法概念.ppt

第五章 温病常用诊法 一、辨舌验齿 (一)辨舌 吴坤安：“病之经络、脏腑、营卫气血、表里阴阳、寒热虚实，毕形于舌。故辨证以舌为主，而以脉症兼参之。” 舌苔——卫气分（肺、胃、肠、脾）的病变 舌质——营血分（心、肝、肾）的病变 1.辨舌苔 章虚谷：“舌苔由胃中生气以现，而胃气由心脾发生，故无病之人，常有薄苔，是胃中之生气，如地上之微草也，若不毛之地，则土无生气矣。” 吴坤安：“舌之有苔，犹地之有苔。地之苔，湿气上泛而生；舌之苔，胃蒸脾湿上潮而生，故曰苔。” 1、辨舌苔 色泽：白苔—黄苔—灰苔—黑苔 润燥 厚薄 (1)白苔： ①苔薄白欠润，舌边尖略红： 表现：近似常人舌苔，薄而色白，惟欠滋润，舌之两边及舌尖，比正常人舌质略红。 临床意义：温邪侵袭肺卫。多见于风温初起。 提示治疗：辛凉解表。 ②苔薄白而干，舌边尖红： 临床意义：表邪未解，肺津已伤。 《重订通俗伤寒论》何廉臣勘云：“如初起白薄而燥刺者，温病因感寒而发，肺津已伤也。” ————新感引动伏邪，病在肺经 处理：辛凉解表，润肺生津。 叶天士：“若白干薄者，肺津伤也，加麦冬、花露、芦根汁等轻清之品，为上者上之也。” 吴坤安：“如白苔虽薄而燥，或舌边舌尖带红，此风热之邪伤于气分，病在太阴手经，津液已少，不可汗，只宜清轻凉解肺分，如前胡、苏子、杏仁、连翘、黄芩、薄荷、桔梗、淡竹叶之类。”《伤寒指掌》 ③苔白厚而粘腻： 表现：白苔满布而较厚，紧贴舌面，垢腻润泽，多粘涎附着，患者常吐出浊厚涎沫。 临床意义：湿与热搏，浊邪上泛。多见于湿温病湿浊阻于气分而脾湿偏盛。 处理：开泄化湿。 如症见恶寒少汗，身热不扬，午后较甚，头重如裹，身重肢倦，可用三仁汤； 如症无恶寒，但身热不扬，脘连腹胀，大便溏泄等，可用雷氏芳香化浊法或一加减正气散； 叶天士说：再舌上白苔粘腻，吐出浊厚涎沫，口必甜也，为脾瘅病。乃湿热气聚与谷气相搏，土有余也，盈满则上泛。当用省头草芳香辛散以逐之则退。 ④苔白厚而干燥： 临床意义： A、津伤浊结——胃津受伤，而脾湿不化。 B、胃燥气伤——胃津已伤，不足以上承，肺气受伤而气不化液。 处理：先养阴津，后降浊邪。 叶天士：“再舌苔白厚而干燥者，此胃燥气伤也，滋润药中加甘草，令甘守津还之意。” 章虚谷：“苔白而厚，本是浊邪，干燥伤津，则浊结不能化，故当先养津而后降浊也。 ” 临床上常有患者就医的目的是化白厚的浊苔，虽经燥湿理气，芳香化浊而无效果，若审其舌苔干燥乏津，转手养阴反能奏效。 ⑤苔白腻而舌质红绛： 表现：白苔板贴细腻，舌质色红而绛。 临床意义： A、湿遏热伏。 B、营分邪热为气分湿邪阻遏。 处理：先泄湿透热。 吴坤安：“热因湿邪遏伏，宜泄湿以透热，如犀角、滑石、茯苓皮、猪苓、米仁、茵陈、黄柏之类。” 叶天士：“若白苔绛底者，湿遏热伏也，当先泄湿透热，防其就干也。勿忧之，再从里透于外，则变润矣。” 表现：苔白厚满布无隙，如白粉堆积，润泽滑腻，刮之不尽，而舌质色呈紫绛。 临床意义：为湿热秽浊极甚，郁闭募(膜)原，病情凶险。 处理：开达膜原。 达原饮或雷氏宣透膜原法。 ⑦白碱苔： 表现：舌苔白厚，似如白碱。 临床意义：胃中宿滞夹秽浊郁伏 处理：急急开泄。 ⑧白砂苔(水晶苔)： 表现：白苔较厚，干硬似砂皮，粗糙如白砂，扪之糙涩。 临床意义：邪热迅速化燥入胃，苔色未及转黄，而津液已被灼伤。 处理：通腑泄热。 白砂苔是热结胃肠的特殊表现，其特殊在于邪热迅速化燥进入胃肠，故不能固守黄燥起刺或焦黑起刺的舌苔才是热结肠腑的观念。这就是有常有变。 治疗上，吴有性说：白砂苔“舌上白苔，干硬如砂皮，一名水晶苔，乃自白苔之时，津液干燥，邪虽入胃，不能变黄，宜急下之。方如三承气汤。” ⑨白霉苔： 表现：满舌生白衣，或生糜点，似饭粒状，或如豆腐渣样，刮之易去。先从咽喉而起，继则延累满舌，甚至满口唇齿皆有白色糜点。 临床意义：秽浊太盛，胃气衰败，预后不良。 处理：芳香化浊，扶助胃气。 薄者主表，病属卫分。 厚者主里，病属气分，多见于湿热为患。 润泽者津液未伤，干燥者津液已伤，厚浊粘腻者多兼夹痰湿秽浊。 　　 白苔一般主表主湿，病情较轻，预后也好。 　　但白霉苔、白砂苔为危重证表现。 　 白砂苔为热结在里，白霉苔虽夹秽浊，但又主胃气衰败，均系里证、重证。　 苔白如积粉，舌质紫绛主温疫凶险之证。 白苔并不都主表证。 白而薄者主表，白而厚者主湿； 白而润者主津未伤，白而燥者主津已伤； 白而厚浊粘腻者主湿痰秽浊，白而干硬粗糙者主里热实结。 在温病过程中见白苔者，一般病情多较轻，预后也较好。但白苔中的白砂苔、白霉苔却为危重证的表现。 此外，还要结合舌质状况，如苔白如积粉又见紫绛舌质者，主瘟疫凶险之证。 (2)