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主要诊断选择及常见问题解析 图书病案室 桂 芸 2013-2-28 等级医院评审的要求 主要诊断的概念及选择总原则 运行过程中出现的问题 常见疾病、手术、操作对照表 我院首页诊断填写的注意事项 等级医院评审的要求 《三级心血管病医院评审标准实施细则》中明确规定 省卫生厅、省民政厅关于调整 湖北省开展提高农村儿童重大疾病医疗 保障水平试点工作实施方案有关政策的通知 （草稿） 0-14岁（含14周岁）患儿 单纯室间隔缺损：2岁以上2万元，2岁以下3.2万元 单纯房间隔缺损：2岁以上2万元，2岁以下3万元 …… 若患者既有房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄时，则只按一种主要疾病进行结算。 付费趋势—按病种付费 主要诊断的概念及选择总原则 概念：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。 疾病诊断填写的基本要求 主要诊断只允许写一条并准确编码 其它诊断必须完整填写并全部编码 主要诊断选择的总原则 对患者健康危害最大 消耗医疗资源最多 住院时间最长 主要诊断涵盖的范畴 主要诊断可以包括疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现，或者其他影响健康状态的因素。 举例: 疾病：不稳定性心绞痛 损伤：开放性心脏穿通伤 中毒：地高辛中毒 体征：发热 症状：晕厥 异常发现：蛋白尿 其他影响健康状态的因素：与工作有关的情况 主要诊断与手术操作 一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。 举例： 患者因“退行性二尖瓣中度狭窄伴重度关闭不全”入院，住院期间完善检查确诊为“单支病变”，患者选择行换瓣手术和冠脉搭桥术。 主要诊断：退行性二尖瓣中度狭窄伴重度关闭不全 I34.80R 主要手术操作：二尖瓣生物瓣膜置换术 35.23001 或者 二尖瓣机械瓣膜置换术 35.24001 2012年7月-至今 运行过程中出现的问题 2012年7-12月份主要诊断选择 正确率汇总 共性问题： 内科： 主要诊断 选择的原则把握不准确 其他诊断 漏写、错选 外科： 主要诊断 未按照手术记录书写； 其他诊断 漏写、错选 手术名称 错选、漏选 病 历 分 析 诊断问题—病因学诊断不作为主要诊断 诊断问题—病因学诊断不作为主要诊断 根据患者病情选择 “无症状心肌缺血”、“心绞痛”、“心肌梗死”、“缺血性心肌病”等相关诊断。 诊断问题—病因学诊断不作为主要诊断 从疾病分类方面考虑，传统的填写方式总体是与疾病分类一致的，因为疾病分类主要也是强调病因分类。但是，传统的填写方式也有不符合要求的时候，也就是说当疾病的病因是一个总的情况，它不能反映疾病的严重程度时，单纯的病因诊断是不合适的。对于并非由于病因诊断而住院的病人，疾病分类做出了相应的主要诊断选择规则。 原则： 1、在诊断行选择部位+肿瘤的疾病名称，如肾上腺肿瘤 诊断问题—肿瘤的选择与填写 2、当主要诊断为XX肿瘤时，应在“病理诊断”处选择“附加编码”，如肾上腺嗜铬细胞瘤 3、如果其他诊断为XX肿瘤时，可不用填写“病理诊断” 一个肿瘤的编码包括部位编码和形态学编码 备注：病理诊断、病理号及编码是肿瘤作为主要诊断时才填写。其他的病理检查结果不用填写。 形态学编码：表明肿瘤细胞的结构和形态，其特点是有M字母，并在其后跟随5个数字，然后是一斜线加一个数字 形态学编码 部位编码 诊断问题—肿瘤的选择与填写 使用疾病诊断名称 切勿漏填 诊断问题—肿瘤的选择与填写 诊断问题—心功能分级的填写 原则： 1、按严重的心功能级别填写； 2、急性心肌梗死后心功能分级要采用Killip分级填写； 3、其余心功能分级，如NY分级，I级可不写，I级以上均要在首页填写。 诊断问题—心功能分级的填写 漏写心功能II级 诊断问题—术后再次入院 本次住院为手术后随诊检查 1.检查后无异常发现，不需治疗 Z09.000 手术后随诊检查 Z09.700 特指情况联合治疗后随诊检查 Z09.800 特指情况特指治疗后随诊检查 Z0