胸科手术的麻醉汇编.pptVIP

胸外科手术的麻醉Anesthesia of chest surgery 目录 剖胸和侧卧位对呼吸、循环的影响 麻醉前评估和准备 胸科手术麻醉的基本要求 胸科手术的麻醉的选择 单肺通气 剖胸和侧卧位对呼吸循环的影响 胸科手术时多需剖开一侧胸腔和采取侧卧体位，在自主呼吸的情况下将出现一系列呼吸、循环方面的严重病理生理改变，这也是施行胸科手术麻醉时首先需要加以妥善解决的问题。 剖胸对呼吸的影响 一、剖胸所引起的病理生理改变　　　 　1、肺萎陷（lung collapse） 一侧胸腔被剖开后，如仍任病人自主呼吸，则由于大气压力的作用空气进人该侧胸腔，胸腔内负压消失，肺的弹性回缩使该侧肺部分萎缩致肺的通气和气体交换面积急剧减少，可达正常面积的50％左右。从而使V /Q比值降低，肺静脉血掺杂，肺内分流增加。 开胸后肺萎陷 HPV 肺萎陷和缺氧可导致缺氧性肺血管收缩(hy-poxic pulmonary vasoconstriction, HPV ) HPV是指肺泡氧分压下降后，机体自身肺血管收缩、肺血管阻力增加的一种保护性代偿反应。 HPV可使V /Q失调减轻，肺内分流减少，单肺通气时HPV在减少肺萎陷血流中起重要作用。 2、反常呼吸(paradoxical respiration) 剖胸侧肺的膨胀与回缩动作与正常呼吸时完全相反，称为“反常呼吸”。 反常呼吸 反常呼吸过程中往返于两侧肺之间的气体则称为“摆动气”。 摆动气是未能与大气进行交换的，相当于无效腔气体，可导致严重缺氧和二氧化碳蓄积。 摆动气体量与胸壁开口大小成正比。 反常呼吸的严重程度与摆动气量及气道阻力成正比，例如上呼吸道梗阻使反常呼吸加重，如气管内插管所用导管内径大于剖胸侧总支气管内径则反常呼吸可减轻。 保持呼吸道通畅对减轻反常呼吸极为重要。 3、纵膈摆动（mediastinal shift） 大气压力除使开胸侧肺萎陷外，并将压力传向纵隔及对侧肺使之受压而体积缩小，纵隔则在大气压力的作用下被推向对侧，造成纵隔位移，在吸气时健侧的负压增大，纵隔移向健侧；在呼吸时健侧肺内压力为正压，胸内压的负压值也减小，纵隔又推向剖胸侧。如此左右来回摆动称为“纵隔摆动”。 呼吸动作愈剧烈则纵隔摆动愈明显，对循环的影响也越大 纵膈摆动 剖胸对循环的影响 主要表现为心排出量降低 原因包括： 1腔静脉的回心血量减少； 2 流向左心房的肺静脉血量减少； 3 纵隔摆动特别是剧烈的摆动时使上、下腔静脉随心脏的摆动而来回扭曲，致使其静脉回流间歇性地受阻，造成回心血量减少。 剖胸对循环的影响 4 纵隔摆动时对纵隔部位神经的刺激也易引起反射性血流动力学改变，严重时可致心脏停搏。 5 剖胸后通气功能的紊乱、通气／血流（V/Q）比值失调，均可诱发心律失常。. 侧卧位对呼吸生理的影响 在清醒状态下: 仰卧时血流分布到左肺和右肺的流量分别为45％和55%。 侧卧位时，卧侧肺血流量平均为60%，对侧肺血流量平均为40%。 与仰卧位时相比，侧卧位时的肺通气／血流比值（V/Q）基本上无明显变化。 侧卧位对呼吸生理的影响 实施全麻后 在仰卧位全麻诱导后FRC可进一步减少约20%。 改侧卧位后，上肺通气良好，血流不足，V/Q上升，下肺通气不良，血流灌注良好，V/Q下降，通气效能下降，无效通气增加。 侧卧位对呼吸生理的影响 在控制呼吸下剖开胸腔，正压通气使气体更易于向阻力较小的剖胸侧肺分布，使该侧肺膨胀，使其V/Q比值进一步增大，而卧侧肺V/Q比值进一步减小而造成肺内分流，肺内分流使动脉血氧分压下降出现低氧血症。 麻醉前评估 一、麻醉前评估 （一）一般情况评估。 （二）临床病史及体征： 1、有无呼吸困难，2、有无哮喘，其发作及治疗情况；3、有无咳嗽，4、有无咯痰，5、有无胸痛，6、有无吞咽困难。 麻醉前评估 （三）肺功能测定及动脉血气分析： 1、 对胸科手术患者术前静息状态下动脉血气分析很有必要，可以对患者对麻醉和手术的耐受程度作出估计。 2、单肺通气后20min动脉血气分析测定PaO2对预防和指导治疗低氧血症十分有帮助，PaO2 67.5~70mmHg是可以接受的低限。 麻醉前评估 3、近年认为测定运动时的最大氧摄取量（VO2max, )，能较正确判断术后是否出现并发症。 20ml/(kg .min)则术后多平