郑艳杰急诊心律失常处理2014省年会试题.ppt

急诊心律失常的处理 威海市立医院急诊、ICU 郑艳杰 有关急诊室性心律失常处理的指南 有关抗心律失常药物在急诊应用的指南： ——2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南 ——2010AHA心肺复苏指南 ——2010ESR心肺复苏指南 ——2010ESC房颤处理指南 ——2011AHA房颤指南更新 ——2008胺碘酮应用指南 ——2004ACC/AHA心肌梗死治疗指南，2005年ESC急性心衰指南等相应章节 我国有关抗心律失常药物急诊应用的指南： ——2001年抗心律失常药物治疗建议 ——2008年胺碘酮抗心律失常临床应用指南 ——获得性长QT间期综合征的防治建议 ——2010年房颤治疗专家共识 急性心动过速分类 规整窄QRS心动过速 不规整窄QRS心动过速 规整宽QRS心动过速 不规整宽QRS心动过速 室颤和无脉搏室速 规整窄QRS心动过速 窦性心动过速 房性心动过速 阵发性室上性心动过速： AVNRT AVRT 不规整窄QRS心动过速 心房颤动 心房扑动伴不规整传导 房性心动过速伴不规整传导 急性心动过速的诊断处理 阵发性室上性心动过速药物用法 急性心动过速的处理 规整窄QRS心动过速 不规整窄QRS心动过速 规整宽QRS心动过速 不规整宽QRS心动过速 室颤和无脉搏室速 快速型心房颤动 心电图特征： P波消失，代之以大小不等形状各异的f波(纤颤波)，心房f波的频率为340～600次/min； 心室律绝对不规则，快慢不一。 房颤转复方法的比较 急性心动过速的处理 规整窄QRS心动过速 不规整窄QRS心动过速 规整宽QRS心动过速 不规整宽QRS心动过速 室颤和无脉搏室速 临床有突发突止的心动过速，临床症状取决于发作时心室率及持续时间，＜30秒症状不明显，持续30秒以上者有低血压、晕厥、出冷汗等现象。 心电图特征 ：连续3个或3个以上的室性异位搏动，QRS波增宽而变形，QRS时限0.12S；心室频率为140～200次／min，基本匀齐；常有继发性ST-T波改变；有时可见窦性P波融合于QRS波的不同部位；有时可见心室夺获。 在急诊情况下，怎么对宽QRS心动过速进行鉴别诊断？ 血液动力学稳定者： 病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同。以往的诊断可做考虑. 通过12导联心电图和（或）食管心电图寻找室房分离证据。若有室房分离，则可明确为室性心动过速。 若无室房分离或无法判断，不要求急性情况下精确诊断，按照室性心动过速处理。 宽QRS心动过速诊断的常见误区 医师在对宽QRS心动过速诊断VT的仅为32％ ——实际上VT在所有宽QRS心动过速中占80％以上 —心肌梗死在前，宽QRS心动过速100%为室速 根据血流动力学情况做出臆测诊断 ——血流动力学不稳定者室速多见，但也见于少数室上速 ——室速经过药物处理的血流动力学可以变为稳定 急性心动过速的处理 规整窄QRS心动过速 不规整窄QRS心动过速 规整宽QRS心动过速 不规整宽QRS心动过速 室颤和无脉搏室速 心电图特点： 室速发作时心室率多在200次/分以上，宽大畸形、振幅不一的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向，连续出现3～10个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。 室速常RonT的室早诱发。 若伴有QT间期延长的多形性室速特称尖端扭转型室速(TdP)， TdP者基础心律时QT延长、T波宽大、U波明显、TU融合。 临床特点： 多形性室速是较为严重的一种室性心律失常，可反复发作，易致昏厥，猝死。 间歇依赖现象（短-长-短周期） Tdp危险因素：疾病 1、心脏病 心肌缺血 ，心肌梗死，心肌炎，心衰 2、心室周期延长：完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常，突然发生长间歇 3、代谢性 电解质紊乱（ 低钾血症, 低镁血症, 低钙血症）， 4、其他疾病 颅高压（脑卒中，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤），可卡因或有机磷化合物中毒，酗酒，甲状腺功能低下，感染性疾病和肿瘤等 可延长QT的药物 可延长QT的药物 扭转性室速的处理 停用以一切可引起QT延长药物：病史，医嘱——穷追不舍 血钾维持到4.5-5.0。 静脉补镁：若以造成心脏骤停，1-2克硫酸镁用5%GS10ml稀释至后快速静注。以后2克/100-250ml液体静注，以后可持续静滴 心动过缓者可用临时起搏器(起搏频率超过90次/分）。 等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异丙肾上腺素