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急诊心律失常的处理 威海市立医院急诊、ICU 郑艳杰 有关急诊室性心律失常处理的指南 有关抗心律失常药物在急诊应用的指南: ——2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南 ——2010AHA心肺复苏指南 ——2010ESR心肺复苏指南 ——2010ESC房颤处理指南 ——2011AHA房颤指南更新 ——2008胺碘酮应用指南 ——2004ACC/AHA心肌梗死治疗指南,2005年ESC急性心衰指南等相应章节 我国有关抗心律失常药物急诊应用的指南: ——2001年抗心律失常药物治疗建议 ——2008年胺碘酮抗心律失常临床应用指南 ——获得性长QT间期综合征的防治建议 ——2010年房颤治疗专家共识 急性心动过速分类 规整窄QRS心动过速 不规整窄QRS心动过速 规整宽QRS心动过速 不规整宽QRS心动过速 室颤和无脉搏室速 规整窄QRS心动过速 窦性心动过速 房性心动过速 阵发性室上性心动过速: AVNRT AVRT 不规整窄QRS心动过速 心房颤动 心房扑动伴不规整传导 房性心动过速伴不规整传导 急性心动过速的诊断处理 阵发性室上性心动过速药物用法 急性心动过速的处理 规整窄QRS心动过速 不规整窄QRS心动过速 规整宽QRS心动过速 不规整宽QRS心动过速 室颤和无脉搏室速 快速型心房颤动 心电图特征: P波消失,代之以大小不等形状各异的f波(纤颤波),心房f波的频率为340~600次/min; 心室律绝对不规则,快慢不一。 房颤转复方法的比较 急性心动过速的处理 规整窄QRS心动过速 不规整窄QRS心动过速 规整宽QRS心动过速 不规整宽QRS心动过速 室颤和无脉搏室速 临床有突发突止的心动过速,临床症状取决于发作时心室率及持续时间,<30秒症状不明显,持续30秒以上者有低血压、晕厥、出冷汗等现象。 心电图特征 :连续3个或3个以上的室性异位搏动,QRS波增宽而变形,QRS时限0.12S;心室频率为140~200次/min,基本匀齐;常有继发性ST-T波改变;有时可见窦性P波融合于QRS波的不同部位;有时可见心室夺获。 在急诊情况下,怎么对宽QRS心动过速进行鉴别诊断? 血液动力学稳定者: 病史:能否提供既往发作情况,是否与此次相同。以往的诊断可做考虑. 通过12导联心电图和(或)食管心电图寻找室房分离证据。若有室房分离,则可明确为室性心动过速。 若无室房分离或无法判断,不要求急性情况下精确诊断,按照室性心动过速处理。 宽QRS心动过速诊断的常见误区 医师在对宽QRS心动过速诊断VT的仅为32% ——实际上VT在所有宽QRS心动过速中占80%以上 —心肌梗死在前,宽QRS心动过速100%为室速 根据血流动力学情况做出臆测诊断 ——血流动力学不稳定者室速多见,但也见于少数室上速 ——室速经过药物处理的血流动力学可以变为稳定 急性心动过速的处理 规整窄QRS心动过速 不规整窄QRS心动过速 规整宽QRS心动过速 不规整宽QRS心动过速 室颤和无脉搏室速 心电图特点: 室速发作时心室率多在200次/分以上,宽大畸形、振幅不一的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向,连续出现3~10个同类的波之后就会发生扭转,翻向对侧。 室速常RonT的室早诱发。 若伴有QT间期延长的多形性室速特称尖端扭转型室速(TdP), TdP者基础心律时QT延长、T波宽大、U波明显、TU融合。 临床特点: 多形性室速是较为严重的一种室性心律失常,可反复发作,易致昏厥,猝死。 间歇依赖现象(短-长-短周期) Tdp危险因素:疾病 1、心脏病 心肌缺血 ,心肌梗死,心肌炎,心衰 2、心室周期延长:完全心脏阻滞,严重心动过缓性心律失常,突然发生长间歇 3、代谢性 电解质紊乱( 低钾血症, 低镁血症, 低钙血症), 4、其他疾病 颅高压(脑卒中,脑炎,蜘蛛膜下腔出血,创伤性脑损伤),可卡因或有机磷化合物中毒,酗酒,甲状腺功能低下,感染性疾病和肿瘤等 可延长QT的药物 可延长QT的药物 扭转性室速的处理 停用以一切可引起QT延长药物:病史,医嘱——穷追不舍 血钾维持到4.5-5.0。 静脉补镁:若以造成心脏骤停,1-2克硫酸镁用5%GS10ml稀释至后快速静注。以后2克/100-250ml液体静注,以后可持续静滴 心动过缓者可用临时起搏器(起搏频率超过90次/分)。 等待起搏时可用提高心率的药物,如阿托品,异丙肾上腺素
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