危重患者营养支持解读.pptx

危重患者营养支持 中华医学会《危重病人营养支持指导意见（草案）》 （2006） ASPEN（美?国?肠?外?肠?内?营?养?学?会）重症患者营养治疗指南（2009） 危重病人营养支持目的 危重病人营养支持原则 营养支持途径与选择原则 危重病人能量补充原则 肠内营养 肠外营养 危重患者营养代谢特点 常见ICU患者的类型及其代谢特点 营养不良在ICU患者中常见 营养不良造成的危害 1.真实的体重的减少(水肿)可作为唯一的营养状态指标。 2. 体质指数：BMI=kg / H(M) 2 亚洲人N:18.5-23 ＜18.5为偏瘦，23.1-25为超重， ＞25为肥胖。 3. 肌力和握力：可提示肌肉强度和功能变化 4. 三头肌皮褶厚度(TSF)：判断体内脂肪储备量。 5. 上臂肌围(AMC)：判断全身骨骼肌群量 营养评价指标 营养状况的评价 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能。 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标。 合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。 危重病人营养支持目的 ICU患者营养支持治疗的演变 ICU患者营养支持治疗的意义 推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需 要给予营养支持（C级） 推荐意见2：重症病人的营养支持应尽早开始（B级） 延迟的营养支持将导致重症病人迅速出现营养不良， 并难以为后期的营养治疗所纠正 推荐意见3：重症病人的营养支持应充分到考虑受损器 官的耐受能力（E级） 在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢 性酸中毒阶段，均不是开始营养支持的安全时机 严重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重高血糖未得到有效控制等情况下，营养支持很难有效实施 危重病人营养支持原则 肠外营养（Parenteral nutrition ，PN） 肠内营养（Enteral nutrition，EN） TPN (Total parenteral nutrition)全胃肠外营养 TEN (Total enteral nutrition)全胃肠营养 营养支持途径 推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持（B级） 推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PN＋EN）(C级)。 营养支持途径选择原则 推荐意见6：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kg?day）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kg?day）（C级） “允许性低热卡”其目的在于：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。 营养供给时应考虑到危重机体的器官功能、代谢状态及其对补充营养底物的代谢、利用能力。 在肝肾功能受损情况下，营养底物的代谢与排泄均受到限制，供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功能损害 肥胖的重症病人应根据其理想体重计算所需能量。 危重病人能量补充原则 肠内营养 （Enteral nutrition，EN） 肠内营养的重要作用 肠内营养的优越性：“四屏障学说” ?经口摄食不能、不足或禁忌者； ?营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等； ?胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等； ?其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。 只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养 肠内营养的应用指征 早期肠内营养比延迟肠内营养的优势 Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5. 早期肠内营养指：进入ICU24小时或48小时内，并且血流动力学稳定，无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养 肠内营养的禁忌症 ?第一天：4-6小时检测胃潴留，胃潴留液200ml，只要无明显腹胀，无肠内营养禁忌症，可给予肠内营养。 ?美蓝吸收实验。 ?肠鸣音： ?危重病人听不到肠鸣音很常见，并不意味小肠没有吸收功能。不要因为没有肠鸣音，而停止EN或降低速度。 如何判断肠内营养是否能开展？ 进入ICU24-48小时内， 血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症。 如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓。 重症病人肠内营养实施时机 目的：避免营养支持的相关并发症，高血糖、高血脂、高氮血症、高碳酸血症。 供能超出机体代谢负荷将加重代谢紊乱，脏器功能损害。--过度喂养。 能量：20-25千卡/KG/DAY 应激期渡过，增加， 目标喂养30-35千卡/KG/DAY。 允许性低热卡喂养