根本原因课件.ppt

整合型RCA 整合同类型事件再进行系统性分析 因个案量多而提供较足够的信息 整合性分析较省时间 适用于频率较高的事件 如跌倒事件、给药错误等 共分四个阶段12个环节 RCA操作步骤 发生什么事? (What happened?) 事情为什么会进行到此地步? (Why did it happen?) 如何预防类似事件? (What do you do to prevent it from happening Again?) RCA的思维方法 案例分析 人为因素思考 尽可能减少依赖记忆与注意力 避免疲劳(工作负担与工作时数) 简单化,标准化 预防错误发生的原则 开始时要假设所有的事都可能出错 设计一个用最安全的方法作最简单的系统 设计一个使人们难以去犯错的系统 建立多重,重复检查的机制 使用失效安全设计 建力标准化流程 自动化流程 确保人员严格的培训及能力评估的过程 确保不良事件的通报为非惩罚性质 运用屏障技术 管理屏障（软屏障） 管理制度的执行度 操作流程可行性、认知度 物理屏障（实体屏障） 实物、光、声、电波等 运用屏技术障 避免失效 头脑风暴 循证法 1、危险点分析 2、屏障分析（缺如、失效、旁通） 管理的灵活或许是一种艺术 制度的灵活肯定是一种灾难??? 运