中西医临床基本技能操作指南精编.doc

中医、中西医住院病历考核评分表 专业———————————— 姓名———————————— 成绩———————————— 项目 评分标准 分值 得分 一般项目 包括姓名，性别，年龄等13项，每缺1项扣0.2分 2 主诉 欠简明扼要扣2分；与现病史不符扣6分；不能导致第一诊断0分 8 现病史 内容不完整，每缺1项扣2分；与主诉不一致扣3分；缺乏条理性扣3分 记录内容欠准确扣2分；有伴随症状未扣1分；记录错误0分 16 既往史 漏项每项扣0.5分，无记录0分 4 个人史 漏项每项扣0.5分，无记录0分 4 过敏史 记录不全扣1分；无记录0分 2 婚育史 家族史 记录不全扣1分；无记录0分 2 体格检查 遗漏1项扣2分；顺序颠倒每处扣1分析描述不准确每处扣2分；遗漏重要体征扣5分；缺图解扣2分；虽有图解但缺详细说明扣1分；错误描述体征每处扣2分 16 专科检查 缺漏应有的专科检查扣4分析重点不突出扣2分；顺序错误扣1分；遗漏重要体征每处扣2分；（不需要书写专科检查的内，儿等科，本项分值并入体格检查项目中） 4 辅助检查 有遗漏每项扣0.5分；阳性结果未记录每项扣1分 4 病例特点 重点不突出扣2分；漏项每项扣2分 4 辨病辩证依据 辨病辩证依据不充分扣5分；思路不清晰扣2分；主要鉴别有遗漏或错误扣2分；与临床资料不符者0分 8 西