慢性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除的临床.docVIP

慢性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除的临床路径 适用对象：第一诊断为慢性胆囊炎或合并胆囊结石 行腹腔镜胆囊切除术 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院8-9天 日期 住院第1天 住院第2天（手术准备日） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史与体格检查 完成住院病历和首次病程记录 开具检查检验单 上级医师查房 初步确定诊治方案和特殊检查项目 上级医师查房 手术医嘱 完成术前准备与术前评估 完成必要的相关科室会诊 住院医师完成上级医师查房记录、术前小结等 完成术前结 向患者及家属交待围手术期注意事项 签署手术知情同意书（含标本处置）、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书 点 医 嘱 长期医嘱： 外科护理常规二或三级护理 饮食：根据患者情况而定 患者既往基础用药 血常规、血型、尿常规、大便常规+潜血、胸部X线平片 腹部B超 必要时行血气分析、肺功能、超声心动图、 长期医嘱： 外科护理常规二或三级护理 饮食：根据患者情况而定 患者既往基础用药 其它相关治疗 术前医嘱：拟明日全麻下行LC术 备皮 术前禁食4-6小时，禁饮2-4小时 药物过敏皮肤试验 麻醉前用药（术前30min） 术前留置胃管和尿管 术中特殊用药带药 带影像学资料入手术室 □ 无 □ 有，原因： 1. 2. □ 无 □ 有，原因： 1. 2. 医师 签名 日期 住院第3天（手术日） 术前、术中 术后 主要 诊疗 工作 上级医师查房 分析病因、危险分层、治疗效果评估 评估病情，进一步向患者及家属交代手术风险，知情同意后签字 手术安全核查 施行手术 保持各引流管通畅 解剖标本，送病理检查 完成术后首次病程记录 完成手术记录 向患者及家属说明手术情况 点 医 嘱 长期医嘱： 慢性胆囊炎常规护理一级护理 禁食 临时医嘱： 术前0.5小时使用抗菌药物 长期医嘱： 胆囊切除术后常规护理一级护理 禁食 吸氧、心电监护 记录24小时液体出入量 常规雾化吸入Bid 胃管接负压瓶吸引并记量（视情况） 尿管接尿袋记尿量 监测血糖（视情况） 必要时测定中心静脉压 必要时使用制酸剂 明晨查血常规、 病情变异记录 □ 无 □ 有，原因： 1. 2. 医师 签名 日期 住院第4天 （术后第1 日） 住院第5天 （术后第2天） 住院第8-9天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 观察病情变化 观察引流量和性状 检查手术伤口，更换敷料 分析实验室检验结果 维持水电解质平衡 住院医师完成常规病程记录上级医师查房 观察腹部、肠功能恢复情况 观察引流量和颜色 住院医师完成常规病程记录 必要时予相关特殊检查 上级医师查房 明确是否符合出院标准 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 通知出入院处 通知患者及家属 向患者告知出院后注意事项，如康复计划、返院复诊、后续治疗及相关并发症的处理等 出院小结、诊断证明书及出院须知交予患者 点 医 嘱 胆囊切除术后常规护理一级护理 禁食 吸氧、心电监护 记录24小时液体出入量 常规雾化吸入Bid 尿管接尿袋记尿量 监测血糖（视情况） 必要时测定中心静脉压 必要时使用制酸剂 长期医嘱： 胆囊切除术后常规护理级护理 肛门排气后改流质饮食 停止记24小时出入量 常规雾化吸入Bid 尿管接尿袋记尿量减少或停止肠外营养或液体治疗无感染征象时停用抗菌药物 临时医嘱： 切口换药 临时医嘱： 伤口拆线 出院后相关用药 变异 记录 □ 无 □ 有，原因： 1. 2. □ 无 □ 有，原因： 1. 2. 医师 签名