25-创伤病人麻醉相关问题-耿智隆.docVIP

创伤病人麻醉 随着现代交通业、工业的发展，因交通事故、工伤等各种灾害性事件造成严重创伤病人的数量日渐增多，继心脏病、肿瘤之后，其发病率已居第三位。据统计：在全世界范围内，创伤已成为年轻人死亡和伤残的首要原因。这类病人病情复杂，特别是严重创伤伴有大出血、严重休克需急诊手术时，稍一延误即可造成病人的迅速死亡。 创伤麻醉是急诊麻醉的重要内容，因其数存在不同程度的休克，且创伤性休克患者常危及生命一旦明确诊断应立即组织抢救。据统计，创伤病人的麻醉问题，（1）紧急，危重病历及伤情不详；（2）手术前外科诊断不明；（3）没有时间进行有创性监测和充分的血容量补充；（4）麻醉、休克复苏及救治性手术必须在麻醉医师和外科医师密切配合下进行。创伤麻醉的问题包括：麻醉前评估、气道处理、麻醉的监测、麻醉的诱导和维持、液体的补充、。一、伤病人麻醉前评估麻醉前评估急性创伤麻醉前评估必须遵循ABC程序：即气道（airway）、呼吸（Breathing）和循环（Circulation）情况。(GCS)、创伤评分(TS) 、CRAMS评分、失血量的评估（ml）等对急性创伤注意发现隐蔽的损伤：一侧呼吸音减弱，神经损伤定位表现，在面部损伤中上颌骨骨折常伴有颅底骨折，对于胸部的钝性损伤，应注意有无肋骨骨折、浮动胸壁、肺挫伤、气胸、心包填塞等情况存在。1）确保气道通畅：如有舌后坠可放置口咽通气道、喉罩。如有昏迷、脑疝、颜面部重伤应行气管内插管。（2）氧疗：可应用鼻导管、面罩、PEEP使患者PaO280mmHg、SaO296%。（3）确保静脉通畅，及时补充血容量。（4）纠正代谢性酸中毒。（5）解除疼痛。（6）严密监测 二、创伤麻醉的气道处理　　创伤病人通常为胃，存在误吸的危险，常常存在气道损伤或中枢神经系统损伤，自主呼吸功能受到损害，由于损伤或解剖因素，常常用普通喉镜插管困难，颈椎损伤患者插管时易导致脊髓损伤。因此避免误吸，脊髓损伤和缺氧是创伤麻醉气道处理的重要问题。 紧急保证气道通畅，以在直接喉镜下经口气管插管为首选方法。首选疑存在颈椎伤必须手法维持颈椎稳定面罩通气和插管时采用环状软骨加压法，以防呕吐和误吸。若难以实施经口插管，可毫不迟疑地采用紧急环甲膜切开或经皮气管穿刺喷射通气（TJV），可为气管切开和气管插管赢得时间，环甲膜切开比气管切开快的多。其他方法包括：辅助插管，经口盲探，插管插管逆行插管等。技术的选择取决于紧急的程度、病人受伤的性质和解剖情况。由于面部创伤致咽部有血液存在时，使用纤支镜插管并非为方法。三、创伤病人麻醉的监测　　对所有创伤病人麻醉，必须实施最基本的无创监测，包括心电图、血压、SpO2、体温、呼气末二氧化碳。呼气末二氧化碳与血气分析结果相联系分析对创伤病人特别有益。例如：PetCO2与PaCO2的差值改变，提示肺泡死腔的改变，同时也可以反映血容量的改变。所有外伤病人，包括轻度外伤病人，均应放置导尿管监测尿量的变化。腹部手术、胸腔手术、颅内手术和失血较多的四肢手术均应进行桡动脉穿刺置管测压，病情危重摸不到脉搏或情况紧急无时间行动脉穿刺例外，如桡动脉摸不到搏动，也可行臂部或腋动脉穿刺测压。　　对于有大量失血或需输血病人均应行中心静脉穿刺置管，经颈外或颈内静脉穿刺最为常用；经股静脉穿刺不适合于腹腔内出血病人，但适合于四肢或头部创伤病人。对于伤情重、需要大量输血病人可考虑放置肺动脉飘浮导管。监测(CO)和心脏指数（CI）、动脉血乳酸盐测定、胃黏膜内pH (pHi)、氧供与氧耗等， 可作为复苏的终点； 四、创伤病人麻醉术前尽可能在有限的时间内改善或纠正病人的全身情况，但在严重创伤出血时往往不可能做到。因此，在活动大量出血的危急情况下，只有及时手术止血才是挽回病人生命的唯一机会，此时不必强调抗休克和补充血容量，应采取一边积极抗休克治疗、一边抓紧时间开始麻醉和手术，尽管凤险极大，但仍应遵循上述原则，以防延误手术时机。 麻醉择 　　对危重创伤病人的麻醉抉择，取决于：病人当时全身状况；创伤部位、范围和程度；拟施手术的方式；麻醉药和麻醉方法对当时病情的适应与禁忌，例如腰麻禁用于休克低血容量病人，氯胺酮不用于颅脑外伤、颌面口鼻咽喉腔外伤病人等；麻醉医师的处理经验和理论知识水平。 所有麻醉均属于剧毒药品，对于创伤病人，其治疗指数一般来说都非常小。为了有利于插管操作，防止病人躁动和误吸，常采用快诱导插管。对反应极迟钝或神志已消失的垂危病人，气管插管往往不需要使用任何麻醉药，或在少量表面麻醉下就能够顺利完成。多种因素可以影响诱导药物种类和剂量的选择，但最重要的因素是容量状态，临床精确估计有一定困难。依托咪酯创伤氯胺酮创伤对心用于严重低血容量休克病人，则不仅不使血压上升，相反因心肌耗氧量增加而加重心肌缺氧，因此容易导致心律失常和低血压，甚至心跳骤停。